注：同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻：5分；中：10分-15分；重≥20分。
附表4：
高危孕产妇转诊及反馈通知单
┌─┬──┬─┬───────┬───────┬───────┬─┬─┬──┬────────────┐
│孕│ │年│ │ 民族 │ │文│ │住址│ │
│妇│ │龄│ │ │ │化│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │程│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │度│ │ │ │
│姓│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│名│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴──┴─┴───────┴───────┴───────┴─┴─┼──┼──┬───────┬─┤
│入院时情况(主诉) │亲属│ │ 联系 电话 │ │
│ │姓名│ │ │ │
│ │、关│ │ │ │
│ │ 系 │ │ │ │
├──────────────────────────────────┴──┴──┴───────┴─┤
│入院前诊疗过程简介 │
│ 1.诊断： │
│ 2.处理简要经过： │
│ 3.孕妇生命体征：BP： │
│ R： │
│ P： │
│ 4.胎心率： 胎儿（死、活、窒息） │
│ 5.宫缩： │
│ 6.产科出血情况： 已出血多少毫升： │
│ 7.已经历的产程时间： │
├─┬────────────────────────────────────────────────┤
│转│ │
│诊│ │
│ │ │
│ │ │
│原│ │
│因│ │
├─┼────────────────────────────────────────────────┤
│途│ │
│中│ │
│处│ │
│理│ │
│记│ │
│录│ │
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│转│ │ 转诊医 │ │ 转出 │年 月 日 时 分 │护送者姓名、│ │
│出│ │ 生签名 │ │ 时间 │ │ 身份 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│医│ │ │ │ │ │ │ │
│院│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼─────┼───────┼───────┼──────────┼──────┼─────┤
│转│ │ 接诊医 │ │ 转入 │ 年 月 日 时 分 │ 转诊工具 │ │
│入│ │ 生签名 │ │ 时间 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│医│ │ │ │ │ │ │ │
│院│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴──┴─────┴───────┴───────┴──────────┴──────┴─────┤
│向转诊单位反馈结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│接受转诊的单位向卫生局报告转诊结局：1、抢救成功；2、抢救失败；3、入院时已死亡。 │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│向转诊单位反馈转诊评价：1、及时；2、延误；3、应纠正的情况： │
└──────────────────────────────────────────────────┘
附件4：
“降消项目”县级产科急救中心设置标准
为切实加强“降消项目”县产科急救中心规范化管理，确保孕产妇的生命安全，特制定本标准。
一、中心设置
1．项目县按人口服务半径合理选择1～2个县级医疗保健机构作为产科急救中心。
2．产科急救中心所在医疗保健机构应具备综合抢救能力。除妇产科外，内科、外科、儿科、急诊科、麻醉科及检验科等均须具备与中心相适应的急诊急救能力。
3．产科急救中心所在医疗保健机构应取得《母婴保健技术服务许可证》。
二、组织管理
产科急救中心设立急救小组，急救小组成员由医务科、妇产科、儿科、内科、外科、急诊科、麻醉科、辅助科室等相关人员组成，组长由业务院长担任。急救小组承担现场抢救及转运任务。
三、制度建设
1．建立各项管理制度及工作制度：建立妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度，包括孕产妇急危重症管理、孕产妇转运急救、高危妊娠管理、重症监护、会诊、新生儿窒息复苏、产儿科合作、急危重症及死亡病例讨论、急救药品管理、危重病人抢救报告、抢救用血管理、接受转诊和反馈转诊病人情况、孕产妇急救工作流程图及业务培训等内容。
2．建立基础信息登记：设立孕产妇急危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本，转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、业务培训登记本等。
四、知识技能
1. 基础理论：熟练掌握高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等）、妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）、妊娠合并性传播疾病/艾滋病以及新生儿急救的基础理论。
2. 基本知识：重点掌握高危孕产妇的识别及急危重症抢救知识，抢救药物药理及药物代谢动力学等抢救原则和基本知识。
3. 基本技能：掌握危重孕产妇急救的基本技能，具有识别和处理异常分娩的能力，掌握静脉穿刺切开技术，心肺脑复苏，各种监护技术及其结果的识别，合理的输血输液，抢救药物合理应用，新生儿窒息复苏技能，转运途中抢救及监护技能等。
五、人员资质
1．急救小组医护人员须具备国家认可的医学专业学历、相应专业的执业资格。助产人员须具有国家认可妇产科执业医师或助产士资格，并取得《母婴保健技术服务考核合格证》。
2．急救中心的产科人员配备应与所承担的业务量相适应。人数不得少于8人，其中具有中级以上职称的人员不得少于4名，产科主任应从事妇产科专业10年以上，并具有妇产科中级以上职称。
六、房屋设备
1．房屋、设备与药品要符合县级医疗保健机构建设的基本标准，并设有适合危重孕产妇抢救的重症抢救室。抢救室应备有孕产妇急危重症抢救流程图。
2．急救中心必备设备：救护车、麻醉机、多参数心电监护仪、心电图机、生化仪、影像诊断设备、供氧、输血、呼吸机、负压吸引器、除颤仪、静脉切开包、综合性抢救箱等相应设备。
3．妇产科必备的设备：胎儿监护仪、妊高征监护仪、开口器、舌钳、压舌板、产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳、产包、缝合包、清宫包、宫纱、辐射式新生儿抢救台、新生儿喉镜、气管插管、新生儿复苏囊、新生儿暖箱等，并保持抢救物品处于功能状态。
4．急救药品和血液制品：缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、止血芳酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等。
七、病历书写
1．门（急）诊病历记录：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
2．24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3. 抢救记录：在患者病情危重抢救过程随时完成，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4．死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
5．死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成，做好相应的登记。
6．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
八、绿色通道
1．建立与辖区转诊单位的网络联系，有明确、通畅的联系电话及联系人，建立登记本。
2．在辖区内公布专用的孕产妇急救电话。急救中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识。
3．备有处于功能状态的救护车，实行24小时值班制度。
4．急救中心接到急救电话后，了解病情，迅速启动抢救小组，携带急救设备与药品，5分钟内出诊，迅速赶赴现场，实施抢救或转运。
5．危重孕产妇到达急救中心，5分钟内由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救，报告急救小组组长。
6．抢救过程中要保存全部药品的安瓿、资料，以备核对。
7．产科急救中心对每例抢救病人均应进行分析，总结成功经验和教训。将抢救结局反馈转诊单位，填写《高危孕产妇转诊与反馈通知单》（见《“降消项目”孕产妇急救转诊网络管理规范》）。
九、信息管理
1．孕产妇急救中心应建立信息上报制度。
2．每季度填报一次转运抢救危重孕产妇统计表（见附表1），上报县级项目管理办公室。
十、质量控制
1.产科急救中心应将加强产科服务和技术质量，提高急诊急救能力，减少孕产妇和围产儿死亡的发生作为医疗质量管理的重点。
2.建立完善的自查机制，接受上级相关部门的督导，发现问题及时纠正。
3.严格执行上级相关部门制定的服务和技术质量考核标准，定期接受质量检查与技术考核。
附表：1.县级产科急救中心转运抢救危重孕产妇统计表
2.县级产科急救中心评估标准
附表1：
县级孕产妇急救中心转运抢救危重孕产妇统计表
填报单位： （盖章） 年第 季度
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│月│ 抢救病例 │ 转诊情况 │急│ 抢救病例情况 │
│份├─┬─────┼─────┬─┤救│ │
│ │合│ 其中 │ 转送单位 │转│出│ │
│ │计├─┬─┬─┼─┬─┬─┤出│车├─┬───────────────────┬───────────────┬───┬─┬─┬─┬─┬───────┤
│ │ │急│转│院│村│乡│县│ │ │产│ 产科并发症 │ 妊娠合并症 │妊娠合│异│其│孕│抢│ 围产儿情况 │
│ │ │诊│入│外│级│级│级│ │ │程│ │ │并性传│位│他│产│救│ │
│ │ │接│ │抢│ │ │ │ │ │异│ │ │播疾病│妊│ │妇│成│ │
│ │ │诊│ │救│ │ │ │ │ │常├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┤娠│ │死│功├─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │妊│其│前│胎│胎│产│子│羊│严│其│妊│妊│妊│妊│妊│妊│妊│其│妊│妊│ │ │亡│率│活│死│死│早│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │娠│中│置│盘│儿│后│宫│水│重│他│娠│娠│娠│娠│娠│娠│娠│他│娠│娠│ │ │ │ │产│胎│产│期│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │高├─┤胎│早│宫│出│破│栓│感│ │合│合│合│期│合│合│合│ │合│合│ │ │ │ │ │ │ │新│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │血│子│盘│剥│内│血│裂│塞│染│ │并│并│并│糖│并│并│并│ │并│并│ │ │ │ │ │ │ │生│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │压│痫│ │ │窘│ │ │ │ │ │心│肝│肾│尿│血│内│外│ │HI│其│ │ │ │ │ │ │ │儿│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │疾│ │ │ │迫│ │ │ │ │ │脏│脏│脏│病│液│分│科│ │V │他│ │ │ │ │ │ │ │死│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │病│ │ │ │ │ │ │ │ │ │病│病│病│ │病│泌│疾│ │感│性│ │ │ │ │ │ │ │亡│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │疾│病│ │染│传│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │病│ │ │ │播│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │疾│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │病│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│1 │2 │3 │4 │5 │7 │8 │9 │10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│32│33│34│35│36│37│38│39│40│
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│合│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
审核人： 填报人： 填报日期： 年 月 日
填报说明：
1. “降消项目”县级孕产妇急救中心填报本报表，每季度第一个月10日前，将上季度数据上报县级项目管理办公室。
2. 1-3月为第一季度，4-6月为第二季度，7-9月为第三季度，10-12月为第四季度。
