附件2
　　配制美沙酮口服溶液申报资料

　　1.《医疗机构制剂许可证》（加盖公章的复印件）或《药品生产企业许可证》及药品GMP证书（口服溶液剂型）（加盖公章的复印件）

　　2.麻醉药品安全生产设施图或照片

　　3.麻醉药品安全储存设施图或照片

　　4.麻醉药品安全运输设备图或照片

　　5.麻醉药品安全管理人员资质证明文件及法人授权书

　　6.麻醉药品安全管理制度

　　附件3
　　式 样

　　美沙酮口服溶液试制批件

　　受理号：　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期：　　　　年　　　月　　　日

　　批件号：

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│　申 请 单 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 地　　 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 邮　　 编　　│　　　　　　　　　　　　│　　电　　 话　　 │　　　　　　　　　│
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│　审 批 结 论　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　主 送 单 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　抄 送 单 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　说　 明　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　备　 注　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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