附件13
涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表
产品中文名称__________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐
│ 产品名称及型号 │ 中文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├────────┼──────┴───────────────────────────────┤
│产品类别 │ │
├────────┼──────┬───────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├──────┼────────────────┬──────┬───────┤
│ │ 地址 │ │ 生产国 │ │
│ │ │ │ （地区） │ │
│ ├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤
│ │联系电话 │ │联系人 │ │
├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤
│ 委托代理单位 │名称 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤
│ │联系电话 │ │联系人 │ │
│ ├──────┼───────────┼────┼──────────────┤
│ │传真 │ │邮 编 │ │
├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤
│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 │
│ 证编号 │ │ │ │
├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤
│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │
├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中 │
│的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一│
│切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
├───────────────────────────────────────────────┤
│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) │
│□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 │
│□2、、卫生许可批件原件 │
│□3、产品配方 │
│□4、质量标准或经备案的企业标准 │
│□5、市售产品说明书 │
│□6、市售产品标签(铭牌) │
│□7、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│□8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 │
├───────────────────────────────────────────────┤
│其它需要说明的问题 │
└───────────────────────────────────────────────┘
附件14
涉水产品新产品卫生行政许可申请表
产品中文名称_______________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌─────────┬──────┬───────────────────────────────┐
│ 新产品名称 │ 中文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├─────────┼──────┴───────────────────────────────┤
│ 类别 │ │
├─────────┼──────┬───────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（地│ │
│ │ │ │区） │ │
│ ├──────┼───────────────┼─────┼─────────┤
│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
├─────────┼──────┼───────────────┴─────┴─────────┤
│ 委托代理单位 │名 称 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼───────────────┼─────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├─────────┼──────┼───────────────┴─────┴─────────┤
│ │名 称 │ │
│ 在华责任单位 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────┬─────────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼───────────────┼─────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├─────────┴──────┴───────────────┴─────┴─────────┤
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附 │
│ 资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此│
│ 造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────┤
│所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） │
│□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 │
│□2、研制报告 │
│□①该产品研发的背景、过程、原理等相关的技术资料 │
│□②国内外应用现状 │
│□③相关的试验数据 │
│□3、产品材料及配方 │
│□4、生产工艺简述及简图 │
│□5、企业(质量)标准 │
│□6、使用说明书、标签(水质处理器需提供铭牌) │
│□7、国内外的文献资料 │
│□8、专用于生活饮用水消毒的消毒器械应提供产品结构图和作用原理 │
│□9、产品生产国(地区)生产销售的证明文件(进口产品) │
│□10、委托申报的、应提供委托代理证明 │
│□11、可能有助于评审的其它资料 │
│□12、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片 │
│ │
├────────────────────────────────────────────────┤
│其它需要说明的问题 │
└────────────────────────────────────────────────┘
附件15
消毒剂新产品卫生行政许可申请表
产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌────────┬──────┬──────────────────────────────┐
│新产品名称 │ 中文 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├────────┼──────┴──────────────────────────────┤
│ 剂型 │ │
├────────┼──────┬──────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（地│ │
│ │ │ │区） │ │
│ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤
│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │
├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤
│ 委托代理单位 │名 称 │ │
│ ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤
│ │名 称 │ │
│ 在华责任单位 ├──────┼──────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤
│ │联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├────────┴──────┴────────────────┴─────┴───────┤
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附 │
│资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此│
│造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────┤
│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) │
│□1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表 │
│□2、研制报告 │
│□3、产品配方 │
│□4、生产工艺简述及简图 │
│□5、主要成分含量及检验方法 │
│□6、企业标准（进口产品提供质量标准） │
│□7、产品使用说明书和标签 │
│□8、国内外的文献资料 │
│□9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│□10、代理申报的，提供委托代理证明 │
│□11、可能有助于产品评审的其它资料 │
│□12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片 │
│ │
├──────────────────────────────────────────────┤
│其它需要说明的问题 │
└──────────────────────────────────────────────┘
