附件6
进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表
产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
┌─────┬───┬────────────────────────────────────────┐
│ 产品名称 │ 中文 │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├─────┼───┴────────────────────────────────────────┤
│ 产品类别 │ │
├─────┼───┬────────────────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├───┼────────────────────┬──────────────┬────┤
│ │ 地址 │ │生产国 │ │
│ │ │ │（地区） │ │
│ ├───┼───────────────┬────┴─────────┬────┴────┤
│ │联系电│ │联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
├─────┼───┼───────────────┴──────────────┴─────────┤
│委托代理单│ 名称 │ │
│ 位 ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───┼─────┬───────────────────┬──────────────┤
│ │联系电│ │ 联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
│ ├───┼─────┼───────────────────┼──────────────┤
│ │传 │ │ 邮 编 │ │
│ │ 真 │ │ │ │
├─────┼───┼─────┴───────────────────┴──────────────┤
│在华责任单│ 名称 │ │
│ 位 ├───┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├───┼──────────┬─────────┬───────────────────┤
│ │ 传真 │ │ 邮 编 │ │
│ ├───┼──────────┼─────────┼───────────────────┤
│ │联系电│ │ 联系人 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
├─────┴───┴──────────┴─────────┴───────────────────┤
│ 保证书 │
│本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据│
│ 均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
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│所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） │
│□1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 │
│□2、产品配方 │
│□3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 │
│□4、生产工艺简述及简图 │
│□5、产品质量标准 │
│□6、经卫生部认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 │
│□7、产品原包装（含产品标签）。拟专为中国市场设计包装上市的，需同时提供产品设计包装（含产品标签） │
│□8、产品在生产国（地区）或原产国（地区）允许生产销售的证明文件 │
│□9、来自发生“疯牛病”国家或地区的产品，应按要求提供官方检疫证书 │
│□10、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│□11、可能有助于产品评审的其它资料 │
│□12、另附未启封的产品1件 │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────┤
│如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的│
│，应填写此项。 │
│产品实际生产企业名称： │
│产品实际生产企业地址： │
│产品实际生产企业所在国： │
│生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产□同属一个集团 │
│其它在华责任单位： │
│ │
│其它需要说明的问题： │
└──────────────────────────────────────────────────┘
附件7
化妆品卫生行政许可延续申请表
产品中文名称__________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。
┌─────┬────┬────────────────────────────────┐
│ 产品名称 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├─────┼────┴────────────────────────────────┤
│ 产品类别 │ │
├─────┼────┬────────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
│ ├────┼────────────────────────┬───┬───┤
│ │ 地址 │ │生产国│ │
│ │ │ │(地区)│ │
│ ├────┼─────┬──────────┬───────┴───┴───┤
│ │联系电话│ │联系人 │ │
├─────┼────┼─────┴──────────┴───────────────┤
│委托代理单│名称 │ │
│ 位 ├────┼────────────────────────────────┤
│ │地址 │ │
│ ├────┼───────────┬──────────┬─────────┤
│ │联系电话│ │ 联系人 │ │
│ ├────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├─────┼────┴───────────┼──────────┼─────────┤
│生产企业卫│ │ 有效期 │ 截至 年 月 日│
│生许可证编│ │ │ │
│ 号 │ │ │ │
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│原批准文号│ │ 有效期 │至 年 月 日 │
├─────┴────────────────┴──────────┴─────────┤
│ │
│ │
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，│
│所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，│
│并承担由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) │
│□1、化妆品卫生行政许可延续申请表 │
│□2、卫生行政许可批件（备案凭证）原件 │
│□3、产品配方 │
│□5、质量标准 │
│□6、市售产品包装(含产品标签) │
│□7、市售产品说明书 │
│□8、代理申报的，应提供委托代理证明 │
│□8、可能有助于产品评审的其它资料 │
│□9、另附未启封的市场销售产品1件 │
│ │
├───────────────────────────────────────────┤
│其它需要说明的问题 │
└───────────────────────────────────────────┘
附件8
健康相关产品卫生许可批件变更申请表
产品中文名称______
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。
5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获卫生部批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
┌─────────┬─────────────────────────────────────┐
│ 产品名称 │ │
├─────────┼───────┬─────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 名 称 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │ 地 址 │ │
│ ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
├─────────┼───────┼─────────┴─────┴─────────────┤
│ 委托代理单位 │ 名 称 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │ 地 址 │ │
│ ├───────┼─────────┬─────┬─────────────┤
│ │ 联系电话 │ │ 联系人 │ │
│ ├───────┼─────────┼─────┼─────────────┤
│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │
├─────────┼───────┴─────────┼─────┼─────────────┤
│ 批准文号 │ │ 有效期 │至 年 月 日 │
├─────────┴─────────────────┴─────┴─────────────┤
│所附资料及证明清单 │
├───────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资 │
│料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成│
│的一切后果。 │
│ │
│ 生产企业（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 │
│ │
├───────────────────────────────────────────────┤
│申请变更项目： │
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│申请变更理由（如需要可另附页）： │
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附件9
化妆品新原料卫生行政许可申请表
产品中文名称_________
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
┌──────┬────┬────────────────────────────────────┐
│新原料名称 │ 中文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 英文 │ │
├──────┼────┴────────────────────────────────────┤
│ 新原料用途 │ │
├──────┼────┬────────────────────────────────────┤
│ 生产企业 │ 中 文 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 英 文 │ │
│ ├────┼─────────────────────────┬────┬─────┤
│ │ 地 址 │ │生产国（│ │
│ │ │ │地区） │ │
│ ├────┼─────────────┬───────────┼────┴─────┤
│ │联系电话│ │联系人 │ │
├──────┼────┼─────────────┴───────────┴──────────┤
│委托代理单位│名 称 │ │
│ ├────┼────────────────────────────────────┤
│ │地 址 │ │
│ ├────┼───────┬───────────┬────────────────┤
│ │联系电话│ │ 联系人 │ │
│ ├────┼───────┼───────────┼────────────────┤
│ │传 真 │ │ 邮 编 │ │
├──────┴────┴───────┴───────────┴────────────────┤
│ │
│ │
│ 保证书 │
│ 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料 │
│中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一│
│切后果。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
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│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) │
│□1、化妆品新原料卫生行政许可申请表 │
│□2、研制报告 │
│□3、质量标准 │
│□4、生产工艺简述及简图 │
│□5、毒理学安全性评价资料 │
│□6、代理申报的，应提供代理证明 │
│□7、可能有助于评审的其它资料 │
│□ 另附样品1件 │
│ │
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│其它需要说明的问题 │
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