Instruction for filling in the form
1. The main conditions for admission to preference are that goods exported to the People’s Republic of China：
（a）shall fall within a description of goods eligible for preference under the Special Preferential Tariff Program； and
（b）shall comply with the origin criteria specified in the Rules of Origin.
2.If the goods qualify under the origin criteria as stipulated in Rule 4 or Rule 6， the exporter shall indicate in Box 15 of the form.
3. A declaration on the certificate of origin form shall be performed by the exporter of the goods and submitted in duplicate to the certifying authority of country of exportation， which will， if satisfied， certify the original copy of the certificate of origin and return it to the exporter for transmission to the importer in China. The certifying authority will keep the duplicate duly completed and signed by the exporters.
4. Any unused space in the certificate of origin form should be struck through in such a manner as to make any later addition impossible. Any alternation shall be endorsed by certifying authority. The description of goods should be sufficiently detailed to enable the goods to be identified by the customs officer examining them at port of importation.
By order of the President.
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│1.出口商（名称、地址及国家） │2.证书编号 │
│ │签发日期 │
│ │(自签发之日起180天内有效) │
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│3.收货人（名称、地址及国家） │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ │
│4．生产商（名称、地址及国家） │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤ 中国给予特别优惠关税待遇 │
│5.离港日期 │ 原产地证书 │
│ │ │
│ │ （申报与证书合一） │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ ..........................................................................................│
│ │ .....................签发 │
│ │ (国家) │
│ │ │
│ │ 填制方法见背面说明 │
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│6.船舶/飞机/火车/货车编号 │7.装货地 │8.供官方使用 │
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│9.卸货口岸 │ │
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│10项目编号│11.包装唛头及 │12.货柜编号；包装件数及种类；货品名称（包括相应数量及中国HS编码） │13.毛重或其他数量（数量单位）及价格（F│14.发票编号及日期 │
│ │编号 │ │OB） │ │
│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤ │ │
│ │ │15.请选择适用的原产地标准: │ │ │
│ │ │□完全获得 │ │ │
│ │ │□4位数级品目改变 │ │ │
│ │ │□从价百分比(40%) │ │ │
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│16.出口商声明 │17.证明 │18.海关验核 │
│下列签字人声明上述资料及申报正确无讹，所有货物产自 │根据所实施的监管，兹证明出口商所做申报正确无讹。 │兹证明申报出口的货物与此证书之描述相符。 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│…………………………………………………… │ │ │
│ （国家） │ │ │
│且符合出口至中国的特别优惠关税待遇货物所适用的原产地要求。 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│…………………………………………………… │ │ │
│地点和日期，有权签字人的签字 │…………………………………………………… │ │
│ │ │……………………………………………………… │
│ │ 地点和日期，签字和签证机构印章 │地点、时间、签字和出口国海关当局的印章 │
│ │ │ │
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