电子表卡B 精神疾病患者疾病信息
┌────────────────────────────────────────┐
│一、个人信息 │
├────────┬───────────────────────────────┤
│病例编号 │__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│姓名 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│性别 │男，女 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建者 │ │
├────────┴───────────────────────────────┤
│二、既往病史 │
├────────┬───────────────────────────────┤
│初发病日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│初诊日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│确诊日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│确诊医院 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│确诊医院病历号 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│起病形式 │急，亚急，慢性 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│家族史 │阳性，阴性 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│住院次数 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│末次出院日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│确诊诊断 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│诊断编码 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│所用诊断标准 │ICD-10 (F00-F99)，CCMD-3 (00-99) │
├────────┼───────────────────────────────┤
│连续病程 │<1年，>=1年 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│暴力 │________次0 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│肇事 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│肇祸 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│自杀 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│自伤 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│司法鉴定 │无，有 （结论： │
│ │） │
├────────┼───────────────────────────────┤
│劳动能力鉴定 │无，有 （结论： │
│ │） │
├────────┼───────────────────────────────┤
│伤残鉴定 │无，有 （结论： │
│ │ ） │
├────────┼───────────────────────────────┤
│关锁情况 │无关锁，关锁，关锁已解除 │
├────────┴───────────────────────────────┤
│三、本次病情和治疗情况 │
├────────┬───────────────────────────────┤
│病情 │急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│就诊医院 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│就诊医院病历号 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│就治地点 │门诊，住院 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│服药情况 │连续，间断，未服 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│服药方式 │自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径│
│ │，空 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│依从性 │好，中，差 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│治疗药物及剂量 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│药物不良反应 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│未治原因 │经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，│
│ │空 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│治疗效果 │痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它 │
└────────┴───────────────────────────────┘
附表2：病例随访表
电子表卡C 精神疾病患者随访信息
┌────────────────────────────────────────┐
│一、个人信息 │
├────────┬───────────────────────────────┤
│病例编号 │__ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│姓名 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│性别 │男，女 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建者 │ │
├────────┴───────────────────────────────┤
│二、随访情况: │
├────────┬───────────────────────────────┤
│随访日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│失访原因 │死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空 │
├────────┴───────────────────────────────┤
│三、本次随访病情和治疗资料: │
├────────┬───────────────────────────────┤
│病情变化 │恶化，严重无变化，稳定无变化，好转 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│暴力 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│肇事 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│肇祸 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│自杀 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│自伤 │________次 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│接受治疗方式 │门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│未治原因 │经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，│
│ │空 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│门诊就诊医院 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│门诊医院病历号 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│住院就诊医院 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│住院医院病历号 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│所用诊断标准 │ ICD-10 (F00-F99)，CCMD-3 (00-99) │
├────────┼───────────────────────────────┤
│出院时主要诊断 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│出院诊断编码 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│服药情况 │连续，间断，未服 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│服药方式 │自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径│
├────────┼───────────────────────────────┤
│依从性 │好，中，差 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│主要治疗药物 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│药物不良反应 │ │
├────────┴───────────────────────────────┤
│四、本次随访功能状况: │
├────────┬───────────────────────┬───────┤
│职业和工作 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│婚姻职能 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│父母职能 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│社会性退缩 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│家庭外的社会活动│0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│家庭内活动 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│家庭职能 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│个人生活自理 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷 │ │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│对外界兴趣和关心│0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷 │SDSS总分 │
├────────┼───────────────────────┼───────┤
│责任心和计划性 │0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷 │___________ │
├────────┼───────────────────────┴───────┤
│学习情况 │良好，较差，极差，此项不适用 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│康复措施 │在家，社区，工疗站，看护网，未落实 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│关锁纪录 │无关锁，关锁，关锁已解除 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建日期 │______________年________月_______日 │
├────────┼───────────────────────────────┤
│创建者签名 │ │
└────────┴───────────────────────────────┘
