注1：此表为格式，提款情况、还款情况和2003-2005年度付息情况行数不够可加附页，附页须加盖公司印章。

　　附件4：
　　专项资金收入回执

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│申请企业名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申请项目名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资金入账金额　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│资金入账日期　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│企业联系人　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│联系电话　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│联系传真　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　申请企业法定代　　　　│　　　　　　　（签名）│申请企业│　　　　│　　　　│
├───────────────┤　　　　　　　　　　　│　盖章　├────┼────┤
│　　　　表人或授权人：　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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