填表人： 负责人： 填表日期： 企业公章：
附件六：
药品成本价格调查表（进口药品）
金额单位：元
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│ 医保序号 │药品通用│商品│ 剂型 │ 含量 │含量│装量│装量│包装│零售│性状│包装│其他│年份│
│ │ 名 │ 名 │ │ │单位│ │单位│数量│单位│ │材料│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 年进货量 │ 年销量 │年销│是否国│专利起│ 注册证号 │ 原产地 │ 主要适应症 │
│ │ │售额│外专利│止日期│ │ │ │
│ │ │ │ 药 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │单位金额│ 说明 │ 一、该产品在产地及周边国家零售价格情况 │
│ │（人民币│ │ │
│ │ 元） │ │ │
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│一、到岸价│ │ │国别（地区）│品名│剂型│规格│零售│ 备注 │
│（CIF） │ │ │ │ │ │ │价格│ │
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│二、汇率 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│三、关税率│ │ │ │ │ │ │ │ │
│（%） │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│四、增值税│ │ │ │ │ │ │ │ │
│率（%） │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│五、口岸地│ │ │ │ │ │ │ │ │
│费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│1、药检费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2、检疫费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、运杂费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4、报关费 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│六、口岸价│ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│七、零售价│ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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