填表人: 负责人: 填表日期: 企业公章:
附件五:
药品成本价格调查表(进口分装药品)
金额单位:元
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│医保│ 药品通用名 │商品名│剂型│含量│含量│装量│装量│包装│零售│性状│包装│其他│年份│
│序号│ │ │ │ │单位│ │单位│数量│单位│ │材料│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│年产│ 年销量 │年销│是否专│专利起止日│注册│原产│进口分包装批准文│ 主要适应症 │
│ 量 │ │售额│ 利药 │ 期 │证号│ 地 │ 号 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │ 单位金额 │ 一、大包装进口成本 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│一、制造成本 │ │名称│计量│CIF │汇率│关税│口岸│合计│
├───────┼──────────────────┤ │单位│ │ │ % │地费│ │
│其中: │ │ │ │ │ │ │ 用 │ │
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│1、原料及主要 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│6、其它直接支 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│出 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│二、期间费用 │ │ 二、该产品在产地及周边国家零售价格情况 │
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│1、销售费用 │ │国别(地区│品名│剂型│规格│零售│备注│
│ │ │ ) │ │ │ │价格│ │
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│2、财务费用 │ │ │ │ │ │ │ │
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│3、管理费用 │ │ │ │ │ │ │ │
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│三、完全成本 │ │ │ │ │ │ │ │
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│四、销售利润 │ │ │ │ │ │ │ │
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│五、实际无税出│ │ │ │ │ │ │ │
│厂价格 │ │ │ │ │ │ │ │
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│六、实际无税出│ │ │ │ │ │ │ │
│厂价格区间 │ │ │ │ │ │ │ │
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│七、实际零售价│ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │
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│八、中标价格区│ │ │ │ │ │ │ │
│间 │ │ │ │ │ │ │ │
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