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国家发展改革委办公厅关于对部分药品生产成本进行调查的通知

  填表人:           负责人:      填表日期:       企业公章:

  附件五:
  药品成本价格调查表(进口分装药品)

                                         金额单位:元

┌──┬───────┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│医保│ 药品通用名 │商品名│剂型│含量│含量│装量│装量│包装│零售│性状│包装│其他│年份│
│序号│       │   │  │  │单位│  │单位│数量│单位│  │材料│  │  │
├──┼───────┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│  │       │   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
├──┼────┬──┼───┼──┴──┼──┼──┼──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┤
│年产│ 年销量 │年销│是否专│专利起止日│注册│原产│进口分包装批准文│   主要适应症   │
│ 量 │    │售额│ 利药 │  期  │证号│ 地 │    号    │           │
├──┼────┼──┼───┼─────┼──┼──┼────────┼───────────┤
│  │    │  │   │     │  │  │        │           │
├──┴────┼──┴───┴─────┴──┴──┼────────┴───────────┤
│   项目   │       单位金额       │      一、大包装进口成本      │
│       │                  │                    │
│       │                  │                    │
│       │                  │                    │
│       │                  │                    │
├───────┼──────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│一、制造成本 │                  │名称│计量│CIF │汇率│关税│口岸│合计│
├───────┼──────────────────┤  │单位│  │  │ % │地费│  │
│其中:    │                  │  │  │  │  │  │ 用 │  │
├───────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│1、原料及主要 │                  │  │  │  │  │  │  │  │
│材料     │                  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│2、包装材料  │                  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│3、燃料动力  │                  │  │  │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│4、直接工资  │                  │  │  │  │  │  │  │  │
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│5、制造费用  │                  │  │  │  │  │  │  │  │
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│6、其它直接支 │                  │  │  │  │  │  │  │  │
│出      │                  │  │  │  │  │  │  │  │
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│二、期间费用 │                  │ 二、该产品在产地及周边国家零售价格情况 │
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│1、销售费用  │                  │国别(地区│品名│剂型│规格│零售│备注│
│       │                  │  )  │  │  │  │价格│  │
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│2、财务费用  │                  │     │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│3、管理费用  │                  │     │  │  │  │  │  │
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│三、完全成本 │                  │     │  │  │  │  │  │
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│四、销售利润 │                  │     │  │  │  │  │  │
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│五、实际无税出│                  │     │  │  │  │  │  │
│厂价格    │                  │     │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│六、实际无税出│                  │     │  │  │  │  │  │
│厂价格区间  │                  │     │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│七、实际零售价│                  │     │  │  │  │  │  │
│格      │                  │     │  │  │  │  │  │
├───────┼──────────────────┼─────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│八、中标价格区│                  │     │  │  │  │  │  │
│间      │                  │     │  │  │  │  │  │
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