注：类别序号为1-11、13的西药联系人为刘亚琴
类别序号为12，14-21的西药联系人为秦绪龙
中药联系人为卞正
附件二：
企业基本情况表
年份：
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┃ 法人代码 │ │ 资产总额（元）│ ┃
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┃ 法人姓名 │ │ 负债总额（元）│ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 企业名称 │ │ 所有者权益（元）│ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 企业经济类型 │ │ 资产负债率（%)│ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 法人地址 │ │ 年销售收入（元）│ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 生产地址 │ │ 年利润总额（元）│ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 联系电话 │ │ 利润率(%) │ ┃
┠────────┼──────┼──────────┼──────┨
┃ 传真电话 │ │ 上交税金总额(元）│ ┃
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┃ 获得GMP证书时间│ │ 职工人数（人）│ ┃
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填表人： 填表日期：
负责人： 企业公章：
附件三：
药品成本价格调查表（原料药）
金额单位：元
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│ 医保序号 │ 药品通用名 │ 零售单位 │ 年份 │
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│ │ │ │ │
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│ 年产量 │ 年销量 │ 年销售额 │ 设计生产能力 │ 实际生产能力 │
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│ │ │ │ │ │
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│ 项目 │ 单位金额 │ 一、主要原料及材料消耗 │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│一、制造成本 │ │ 名称 │计量单位│ 单耗 │ 原辅料单价 │ 单耗额 │
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│其中： │ │ │ │ │ │ │
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│1、原料及主要材料 │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │
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│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │
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│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │
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│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │
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│6、其它直接支出 │ │ │ │ │ │ │
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│二、期间费用 │ │ │ │ │ │ │
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│1、销售费用 │ │ 小计 │ │ │ │ │
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│2、财务费用 │ │ 二、主要包装材料 │
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│3、管理费用 │ │ 名称 │计量单位│ 单耗 │ 单价 │ 金额 │
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│三、完全成本 │ │ │ │ │ │ │
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│四、销售利润 │ │ │ │ │ │ │
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│五、实际无税出厂价│ │ │ │ │ │ │
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│六、实际无税出厂价│ │ │ │ │ │ │
│区间 │ │ │ │ │ │ │
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│七、实际零售价格 │ │ │ │ │ │ │
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│八、中标价格区间 │ │ 小计 │ │ │ │ │
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