除上表外，请附有关文字材料，内容包括：老字号基本情况介绍，品牌创立、发展历程，所传承的独特产品、技艺或服务，特色传统文化，获得的其他社会荣誉，当前的主要困难，对老字号工作的意见和建议等。字数控制在5000～10000之间，并附相关证明资料。
单位负责人签字：
（法定代表人）
年 月 日
（单位盖章）
附件5：
“中华老字号”申报书
表一 省（区、市）老字号情况汇总表
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┃序号│单位名称│单位地址│品牌名称│创立时间│联系人│联系电话│经营情况┃
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┃ 1 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┨
┃ 2 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┨
┃ 3 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 4 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 5 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┨
┃ 6 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 7 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼────┼────┼───┼────┼────┨
┃ 8 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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表二 老字号基本情况表
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│申报单│ │ 品牌名称 │ │
│位名称│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────┼───────┤
│品牌创│ │ 注册资本 │ 万元│
│立时间│ │ │ │
├───┼───────────────────────┼─────┼───────┤
│单位地│ │ 网址 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───┼───────────┬─┬─────────┼─────┼───────┤
│法定代│ │电│ │ 手机 │ │
│ 表人 │ │话│ │ │ │
├───┼───────────┼─┼─────────┼─────┼───────┤
│联系人│ │职│ │ 所在部门 │ │
│ 姓名 │ │务│ │ │ │
├───┼───────────┼─┼─────────┼─────┼───────┤
│联系电│ │手│ │ E-mail │ │
│ 话 │ │机│ │ │ │
├───┼───────────┴─┴─────────┼─────┼───────┤
│通讯地│ │ 邮编 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───┼───────────┬─────┬─────┼─────┼───────┤
│企业性│ │ 所属行业 │ │ 员工人数 │ │
│ 质 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼─────┼─────┴─────┴───────┤
│商标注│ 年 月│ 注册类别 │ │
│册时间│ │ │ │
├───┴───────────┴─────┴───────────────────┤
│ │
├───┬───────┬─────┬─────────┬─────┬───────┤
│已获老│ │原认定机构│ │ 认定时间 │ 年 月│
│字号称│ │ │ │ │ │
│ 号 │ │ │ │ │ │
├───┴───────┴─────┴─────────┴─────┴───────┤
│ 资本情况 │
├───┬───────────┬───────────┬─────────────┤
│总股本│ 万元│ 国内资本所占比例 ％ │无形资产价值 万元 │
├───┼───┬───────┴─────────┬─┼─────────────┤
│主要股│ 1 │ │4 │ │
│东情况├───┼─────────────────┼─┼─────────────┤
│（含股│ 2 │ │5 │ │
│东名称├───┼─────────────────┼─┼─────────────┤
│和所占│ 3 │ │6 │ │
│比例）│ │ │ │ │
├───┼───┼───────┬─────┬───┴─┴─┬───────────┤
│是否上│ │ 上市地点 │ │总股本 万元│ 融资金额 万元 │
│ 市 │ │ │ │ │ │
├───┴───┴───────┴─────┴───────┴───────────┤
│ 经营情况 │
├───┬───┬─────────────────────────────────┤
│是否连│ │ 店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至2005年) │
│锁经营│ │ │
├───┼───┴───────┬─────────┬───────────────┤
│经营状│ 2003年 │ 2004年 │ 2005年 │
│ 况 ├───┬───┬───┼─┬───┬───┼─┬─┬───┬───┬─┬─┤
│ │合计 │直营 │加盟 │合│直营 │加盟 │合│增│直营 │增长% │加│增│
│ │ │ │ │计│ │ │计│长│ │ │盟│长│
│ │ │ │ │ │ │ │ │% │ │ │ │% │
├───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼─┼─┼───┼───┼─┼─┤
│营业额│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│（万元│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│） │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼─┼───┼───┼─┼─┼───┼───┼─┼─┤
│利润额│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│（万元│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│） │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│税金（│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│万元）│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 历史传承情况 │
├───┬───────┬───┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┤
│创始人│ │籍贯 │ │民族 │ │考证依│ │附页说│
│姓名 │ │ │ │ │ │据 │ │ 明│
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│传人姓│ │籍贯 │ │民族 │ │考证依│ │附页说│
│名 │ │ │ │ │ │据 │ │ 明│
├───┼───────┴───┴─────┴───┴───┴───┴───┴───┤
│创始店│ │
│址 │ │
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│是否列入文物保│ │级别 │ □国家级 □省级 □地市级 □县级 │
│ 护单位 │ │ │ │
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│店址变│第一次│ │ 年 月 │原因 │ │新址 │ │
│迁情况│迁址 │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼───┼─────┼───┼───────┼───┼───────┤
│ │第二次│ │ 年 月 │原因 │ │新址 │ │
│ │迁址 │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼───┼─────┼───┼───────┼───┼───────┤
│ │第三次│ │ 年 月 │原因 │ │新址 │ │
│ │迁址 │ │ │ │ │ │ │
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