注：1．身份证明和学历证明复印件附在本表背面。
2．报名编号前1～4位为机构统一代码，后5～10位为本次报名人员流水顺序号。
附件二：保险代理从业人员资格证书换发申请表
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│ 姓名│ │ 性别│ │ 出生日期│ │ 民族│ │ │
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│ 身份证件名称│ │ │ │ 照 │
│ │ │ 学历 │ │ │
│ 号码 │ │ │ │ │
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│ 通讯地址 │ │ │ │ 片 │
│ │ │联系电话│ │ │
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│ 邮 编 │ │ │ │ │
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│ 证书编号 │ │发放时间│ │
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│ 所属公司 │ │
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│ 本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会│
│、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人│
│员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之│
│用。特此声明。 │
│ │
│ 申请人签名： 年 月 日 │
│ │
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│ │(一)前3年中每年接受后续教育时间不少于36小时，其中接受保险法律知识 │
│ │、职业道德和诚信教育时间累计不少于12小时。 │
│ 有 │ │
│ 关 │ 是( ) 否( )│
│ 事 │ │
│ 项 │(二)前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚 │
│ 声 │。 │
│ 明 │ │
│ │ 是( ) 否( )│
│ │ │
│ │(三)无故意不履行数额较大的个人债务行为。 │
│ │ │
│ │ 是( ) 否( )│
│ │ │
│ │ │
│ │申请人签名： 年 月 日 │
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│ 审核人签名 │ │
│ │ 年 月 日 │
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