6、培训场所：为开展培训活动的教室、实验室、其他相关的实习场所。
7、培训设备：为开展培训活动所需的教学、实验和工作设备。
8、管理人员：为负责培训管理的专职人员。
9、其他任职：除在本机构的任职外，在有关高等医学院校、专业学术团体的任职。
10、本申请书应附如下材料：
（1）近两年来，开展人类辅助生殖技术或人类精子库技术的基本情况和相关数据。
（2）近两年来，开展相关培训工作的基本情况和数据。
（3）年度培训方案与计划。包括培训数量、收费标准、培训计划（大纲、培训进程、学时分配等）。
（4）有关培训管理、考核、证书发放等方面的规章制度。
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│ 申请 │ 名 称 │ │
│ 机构 ├─────┼─────────────────────────────┤
│ │ 通讯地址 │ │
│ ├─────┼───────────────┬─────┬───────┤
│ │ 负责人 │ │ 联系电话 │ │
│ ├─────┼───────────────┼─────┼───────┤
│ │ 通讯地址 │ │ 邮政编码 │ │
├─────┼─────┼───────────────┴─────┴───────┤
│ 所属 │ 名 称 │ │
│ 单位 ├─────┴─────────────────────────────┤
│ │是否为高等学校附属或教学医院： │
│ │是： │
│ │ │
│ │否： │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 拟申 │管理培训： □ │
│ 请的 │技术培训： □ │
│ 培训 │常规体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射技术： │
│ 项目 │ │
│ │□ │
│ │供精人工授精技术： □ │
│ │胚胎植入前胚胎遗传学诊断技术： □ │
│ │人类精子库技术： □ │
│ │其他专项技术： □ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 培训 │教室： │
│ 场所 │ │
│ 基本 │ │
│ 情况 │实验室： │
│ │ │
│ │ │
│ │实习场所： │
│ │ │
│ │ │
│ │其他： │
│ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 培训 │ │
│ 设备 │ │
│ 基本 │ │
│ 情况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────┴───────────────────────────────────┘
┌──┬─┬───────────┬───────┬───────┬───────┬──────┐
│ 机 │姓│ │ 性别 │ │ 出生年月 │ │
│ 构 │名│ │ │ │ │ │
│ 总 ├─┼───────────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│ 负 │学│ │ 职称 │ │ 职务 │ │
│ 责 │历│ │ │ │ │ │
│ 人 ├─┼───────────┴───────┴───────┴───────┴──────┤
│ 基 │专│ │
│ 本 │业│ │
│ 情 ├─┴───────┬──────────────────────────────────┤
│ 况 │ 其他任职 │ │
│ ├─────────┼───────────────┬───────────┬──────┤
│ │ 通讯地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────────┼───────────────┼───────────┼──────┤
│ │ 办公电话 │ │ 移动电话 │ │
│ ├─────────┼───────────────┼───────────┼──────┤
│ │ 传 真 │ │ 电子信箱 │ │
│ ├─────────┴───────────────┴───────────┴──────┤
│ │专业工作简述： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──┼─────┬───────────────────┬───────┬──────────┤
│专职│ 姓 名 │ │ 性 别 │ │
│管理├─────┼───────────┬───────┼───────┼───────┬──┤
│人员│ 学 历 │ │ 职 称 │ │ 职务 │ │
│ ├─────┼───────────┴───────┴───────┴───────┴──┤
│ │ 专 业 │ │
│ ├─────┼───────────────────┬───────┬──────────┤
│ │ 联系电话 │ │ 手机 │ │
└──┴─────┴───────────────────┴───────┴──────────┘
┌───┬──┬─┬───────┬──────────────┬──┬───┬───┐
│ 主 │姓名│年│ 学历 │ 职称 │专业│教师资│社会兼│
│ 要 │ │龄│ │ │ │ 格 │ 职 │
│ 培 ├──┼─┼───────┼──────────────┼──┼───┼───┤
│ 训 │ │ │ │ │ │ │ │
│ 师 ├──┴─┴───────┴──────────────┴──┴───┴───┤
│ 资 │所接受过专业培训的时间、地点、内容： │
│ 情 │ │
│ 况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──┬─────┬───────┬──────────┬──┬───┬───┤
│ │姓名│ 年龄 │ 学历 │ 职称 │专业│教师资│社会兼│
│ │ │ │ │ │ │ 格 │ 职 │
│ ├──┼─────┼───────┼──────────┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴─────┴───────┴──────────┴──┴───┴───┤
│ │所接受过专业培训的时间、地点、内容： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──┬─┬───────────────┬──────┬──┬───┬───┤
│ │姓名│年│ 学历 │ 职称 │专业│教师资│社会兼│
│ │ │龄│ │ │ │ 格 │ 职 │
│ ├──┼─┼───────────────┼──────┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴─┴───────────────┴──────┴──┴───┴───┤
│ │所接受过专业培训的时间、地点、内容： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──┬─┬───────────────┬──────┬──┬───┬───┤
│ │姓名│年│ 学历 │ 职称 │专业│教师资│社会兼│
│ │ │龄│ │ │ │ 格 │ 职 │
│ ├──┼─┼───────────────┼──────┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴─┴───────────────┴──────┴──┴───┴───┤
│ │所接受过专业培训的时间、地点、内容： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──┬─┬───────────────────┬──┬──┬───┬───┤
│ │姓名│年│ 学历 │职称│专业│教师资│社会兼│
│ │ │龄│ │ │ │ 格 │ 职 │
│ ├──┼─┼───────────────────┼──┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴─┴───────────────────┴──┴──┴───┴───┤
│ │所接受过专业培训的时间、地点、内容： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│以下材料请附在本表后： │
│1、近两年来，开展人类辅助生殖技术或人类精子库技术的基本情况和相关数据。 │
│2、近两年来，开展相关培训工作的基本情况和数据。 │
│3、年度培训方案与计划。包括培训数量、收费标准、培训计划（大纲、培训进程、学时分 │
│配等）。 │
│4、有关培训管理、考核、证书发放等方面的规章制度。 │
├────────────────────────────────────────┤
│所在医疗机构意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│负责人： 公 章 │
│年 月 日 │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│所在省、自治区、直辖市卫生厅局意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│负责人： 公 章 │
│年 月 日 │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│卫生部专家组意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│负责人： │
│年 月 日 │
├────────────────────────────────────────┤
│卫生部审批意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│负责人： 公 章 │
│年 月 日 │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
