附件四：
渔业船员适任证书补证申请表
申请日期： 年 月 日 编号：
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│姓 名 │ │性别│ │出生日期 │ │ │
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│服务单位船舶 │ │贴相片│
├─┬───────────┼───────┬──┬───────┬───┬───────┤处 │
│原│航 区 │ │等级│ │职 │ │ │
│证│ │ │ │ │务 │ │ │
│书├───────────┼───────┴──┴───────┼───┼───────┤ │
│ │证书号 │ │发证日│ │ │
│ │ │ │期 │ │ │
├─┼───────────┴──────────────────┴───┴───────┴───┤
│申│ │
│请│ │
│理│ │
│由│ │
│ │ │
│ │ │
├─┼──────────────────────────────────────────────┤
│所│ │
│在│ │
│单│ │
│位│ │
│意│ │
│见│单位负责人签字盖章 │
│ │年 月 日 │
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│考试发证机关意见： │
│ │
│证书签发人签名： │
│考试发证机关盖章： 年 月 日 │
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│ 发 │航 区 │ │备注 │
│ 证 ├───────────┼──────────┤ │
│ 情 │类 别 │ │ │
│ 况 ├───────────┼──────────┤ │
│ │等 级 │ │ │
│ ├───────────┼──────────┤ │
│ │职 务 │ │ │
│ ├───────────┼──────────┤ │
│ │证书编号 │ │ │
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