附件三：
渔业船员特免证书申请表
填表日期： 年 月 日 编号：
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│姓 名 │ │性别 │ │出生日│ │ │
│ │ │ │ │期 │ │贴相片│
├─────┼───────┴───┬───┴───────────┼───┼──┤处 │
│汉语拼音 │ │ │文化程│ │ │
│ │ │ │度 │ │ │
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│出生地 │ │ 身份证号 │ │ │
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│服务船舶 │ │ │
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│ 申请人现 适 任 证 书 │ 申 请 特 免 证 书 │
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│航 区 │ │ │
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│等 级 │ │ │
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│职 务 │ │ │
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│证书编号 │ │ │
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│发证日期 │ │ │
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│申请理由 │ │
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│船舶所有人│ │
│或船长意见│船舶所有人（或船长）签名： │
│ │年 月 日 │
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│考试发证机关意见： │
│证书签发人签名： │
│（考试发证机关盖章） 年 月 日 │
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│发│航 区 │ │备注： │
│证├───────┼───────────────┤ │
│情│类 别 │ │ │
│况├───────┼───────────────┤ │
│ │职 务 │ │ │
│ ├───────┼───────────────┤ │
│ │证书编号 │ │ │
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