附件二：
渔业船员适任证书签发（审证）申请表
填表日期： 年 月 日 编号：
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│姓 │ │性别 │ │出生日期 │ │ │ │
│名 │ │ │ │ │ │ │贴相片处 │
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│汉语拼│ │出生地 │ │文化程度 │ │ │ │
│音 │ │ │ │ │ │ │ │
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│服务单│ │身份证号 │ │ │
│位 │ │ │ │ │
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│现适任│航│ │等│ │职务 │ │类别 │ │编号 │ │
│证书 │区│ │级│ │ │ │ │ │ │ │
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│申请适│航│ │等│ │职务 │ │类别 │ │
│任证书│区│ │级│ │ │ │ │ │
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│最近五│ 船 名 │ 等级 │ 职务 │ 任 解 职 日 期 │
│年海上├───────────────────┼───┼──────┼───────────────────┤
│ 资历 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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│有无发生过重大责任事故│ │
│或受过何种奖励或处分 │ │
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│申请人所在单位意见： │
│ │
│ │
│ 单位负责人签字或盖公章 │
│ 年 月 日 │
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│考试科│ │ │ │ │ │ │ │
│目 │ │ │ │ │ │ │ │
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│考试成│ │ │ │ │ │ │ │
│绩 │ │ │ │ │ │ │ │
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│考试发证机关意见： │
│ │
│签发人签名： │
│考试发证机关盖章： 年 月 日 │
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│发│类 别 │ │职 务 │ │
│证├─────┼─────────────────────────┼────────┼───────────┤
│情│等 级 │ │证书编号 │ │
│况│ │ │ │ │
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