中国人民银行征信服务中心
年 月 日
注：
1．异议回复函一式两份，分别由异议申请人(或代理人)和接收机构保存。
2．异议无法核实的，异议申请人可到当地征信管理部门或征信服务中心提出个人声明。
附表6
个人声明表
┌───────┬──────┬────┬───────────────────┐
│姓名 │ │证件类型│ │
├───────┼──────┼────┼───────────────────┤
│证件号码 │ │联系电话│ │
├───────┼──────┴────┴───────────────────┤
│异议申请表编号│ │
├───────┼───────────────────────────────┤
│异议回复函编号│ │
├───────┴───────────────────────────────┤
│声明内容(100字以内) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 本人保证以上声明内容不违反国家的法律规定以及公民的基本道德行为准则，并对上│
│述声明内容的真实性负责。 │
├──────────────┬────────────────────────┤
│申请人签名： │申请日期： 年 月 日 │
└──────────────┴────────────────────────┘
