附件2
2006年度“万村千乡市场工程”新增试点企业申请表
（试点企业盖章处）
申请试点企业全称：
联 系 人：
联 系 电 话：
电 子 信 箱：
填 报 日 期： 年 月 日
本表可复制
┌────────────────────────────────┐
│ 企业基本情况 │
├──┬───┬─────────┬───────┬───────┤
│截至│总资产│ │店铺营业面积（│ │
│2005│（万元│ │ 平方米） │ │
│年底│ ） │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼─┬─────┼───────┤
│ │零售店│ │其│ 直营店 │ │
│ │铺总数│ │中├─────┼───────┤
│ │（个）│ │ │ 加盟店 │ │
│ ├───┼─────────┼─┴─────┼───────┤
│ │赢利的│ │安排就业数（人│ │
│ │零售店│ │ ） │ │
│ │铺数量│ │ │ │
│ │（个）│ │ │ │
├──┼───┼─────────┼───────┼───────┤
│2005│税收总│ │税后利润总额（│ │
│ 年 │ 额 │ │ 万元） │ │
│ │（万元│ │ │ │
│ │ ） │ │ │ │
│ ├───┼─────────┼───────┼───────┤
│ │资产负│ │ 毛利率（％） │ │
│ │债率（│ │ │ │
│ │ ％） │ │ │ │
├──┴───┴─────────┴───────┴───────┤
│ 截至2005年底农村日用消费品流通网络建设情况 │
├────┬─────┬─────────────────────┤
│在乡（镇│ 合计 │ │
│）、村建├─────┼─────┬───┬─────────┬─┤
│设农家店│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│ （个） │ ├─────┼───┼─────────┼─┤
│ │ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
├────┼─────┴─┬───┴───┴─────┬───┴─┤
│建设的日│ │其中：县及县以下的配送中心│ │
│用消费品│ │ 数量 │ │
│配送中心│ │ │ │
│数量（个│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
├────┼───────┼─────────────┼─────┤
│实现日用│ │ 其中：县及县以下的销售额 │ │
│消费品销│ ├─────────────┼─────┤
│售总额（│ │ 乡（镇）及村的销售额 │ │
│ 万元） │ │ │ │
├────┴───────┴─────────────┴─────┤
│ 截至2005年底农村农资流通网络建设情况 │
├────┬─────┬─────────────────────┤
│在乡（镇│ 合计 │ │
│）、村建├─────┼─────┬───┬─────────┬─┤
│设的农资│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│店（个）│ ├─────┼───┼─────────┼─┤
│ │ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
├────┼─────┴─┬───┴───┴───────┬─┴─┤
│建设的农│ │其中：县及县以下的农资配送中心│ │
│资配送中│ │ 数量 │ │
│心数量（│ │ │ │
│ 个） │ │ │ │
├────┼───────┼───────────────┼───┤
│实现农资│ │ 其中：县及县以下的销售额 │ │
│销售总额│ ├───────────────┼───┤
│（万元）│ │ 县以下的销售额 │ │
├────┴───────┴───────────────┴───┤
│ 2006年度企业实施“万村千乡市场工程”规划 │
├────┬───┬───────────────────────┤
│拟2006年│ 合计 │ │
│当年在乡├───┼─────┬───────┬───────┬─┤
│（镇）、│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│村建设日│ ├─────┼───────┼───────┼─┤
│用消费品│ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
│农家店（│ │ │ │ │ │
│ 个） │ │ │ │ │ │
├────┼───┼─────┴───────┴───────┴─┤
│拟2006年│ 合计 │ │
│当年在乡├───┼─────┬───────┬───────┬─┤
│（镇）、│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│村建设农│ ├─────┼───────┼───────┼─┤
│资农家店│ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
│ （个） │ │ │ │ │ │
├────┼───┴─────┼───────┴───┬───┴─┤
│拟2006年│ │其中：县及县以下配送中│ │
│当年建设│ │ 心数量 │ │
│的日用消│ │ │ │
│费品配送│ │ │ │
│中心数量│ │ │ │
│ （个） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│拟2006年│ │其中：县及县以下配送中│ │
│当年建设│ │ 心数量 │ │
│的农资配│ │ │ │
│送中心数│ │ │ │
│量（个）│ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │ 预计新增就业（人） │ │
│营业面积│ │ │ │
│（平方米│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │其中：自有资金（万元）│ │
│投资额（│ │ │ │
│ 万元） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │预计新增税后利润（万元│ │
│ 税收额 │ │ ） │ │
│（万元）│ │ │ │
├────┴─────────┴───────────┴─────┤
│ 2007年度企业实施“万村千乡市场工程”规划 │
├────┬───┬───────────────────────┤
│拟2007年│ 合计 │ │
│当年在乡├───┼─────┬───────┬───────┬─┤
│（镇）、│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│村建设日│ ├─────┼───────┼───────┼─┤
│用消费品│ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
│农家店（│ │ │ │ │ │
│ 个） │ │ │ │ │ │
├────┼───┼─────┴───────┴───────┴─┤
│拟2007年│ 合计 │ │
│当年在乡├───┼─────┬───────┬───────┬─┤
│（镇）、│ 其中 │ 直营店 │ │ 加盟店 │ │
│村建设农│ ├─────┼───────┼───────┼─┤
│资农家店│ │ 乡级店 │ │ 村级店 │ │
│ （个） │ │ │ │ │ │
├────┼───┴─────┼───────┴───┬───┴─┤
│拟2007年│ │其中：县及县以下配送中│ │
│当年建设│ │ 心数量 │ │
│的日用消│ │ │ │
│费品配送│ │ │ │
│中心数量│ │ │ │
│ （个） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│拟2007年│ │其中：县及县以下配送中│ │
│当年建设│ │ 心数量 │ │
│的农资配│ │ │ │
│送中心数│ │ │ │
│量（个）│ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │ 预计新增就业（人） │ │
│营业面积│ │ │ │
│（平方米│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │其中：自有资金（万元）│ │
│投资额（│ │ │ │
│ 万元） │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼─────┤
│预计新增│ │预计新增税后利润（万元│ │
│ 税收额 │ │ ） │ │
│（万元）│ │ │ │
└────┴─────────┴───────────┴─────┘
