附表3：

药品抽样情况登记表

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　│ 被抽样单位名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　│　 (并盖章)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│被抽样单位地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼───────────┬──────┬──────────┤
　│被抽样单位负责人│　　　　　　　　　　　│生产许可证号│　　　　　　　　　　│
　├────────┼───────────┼──────┼──────────┤
　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　　　　　│
　├────────┼───────────┼──────┼──────────┤
　│　被抽药品名称　│　　　　　　　　　　　│　 规　格　 │　　　　　　　　　　│
　├────────┼───────────┴──────┴──────────┤
　│　　批准文号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│　　质量标准　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│　　抽样批号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│ 出厂检验报告书 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　│　　　编号　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　│　　抽样数量　　│　　　　　　　　│ 批生产量 │　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼────────┴─────┴──────────────┤
　│被抽样单位经手人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│ 抽样单位经手人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　├────────┼─────────────────────────────┤
　│　　抽样日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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