订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日
确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日
报告地区： 省 市 县（区）
发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇）
详细地点：__________________________________________________________
事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；（2）感染部门：①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦治疗室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：
（1）托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它
事件信息来源详细：_________________________________________________________________
事件波及的地域范围：______________
新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数：
累计报告病例数： 累计报告死亡数：
事件发生时间： 年 月 日 时 分
接到报告时间： 年 月 日 时 分
首例病人发病时间： 年 月 日 时 分
末例病人发病时间： 年 月 日 时 分
主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填）
主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填）
主要措施与效果：（见附表中的选项）
附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注：请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称
填报日期： 填写本报告卡的日期
报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位
联系电话：事件报告人的联系电话
事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等
信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间：本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间
报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区
