附件3
鉴定人资格年度审验表
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│ 姓 名 │ │ 性 别│ │ 出生年月│ │ │
├─────┴─────┼────┴────┴─────┴───────┤ 贴 │
│ │ │ 照 │
│ 所在鉴定机构 │ │ 片 │
│ │ │ 处 │
├───────────┼────┬────┬─────┬───────┤ │
│ 机 构 地 址 │ │传 真 │邮政编码 │ │ │
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│ 联 系 电 话 │ │ │ 移动电话│ │
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│ 取得鉴定资格时间 │ │ 鉴定项目│ │
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│ 初次取得证书时间 │ │ 鉴定人资格证书编号 │ │
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│审验年度工作总结 │
│ │
│ │
│ 本人签字： 20 年 月 日 │
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│所在│ │同级 │ │
│鉴定│ │公安 │ │
│机构│ │机关 │ │
│意见│ 负责人签名： │意见 │ 负责人签名： │
│ │ (请盖公章) 20 年 月 日│ │ (请盖公章) 20 年 月 日│
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│登记│ │
│管理│ │
│部门│ │
│意见│ │
│ │ 负责人签名： │
│ │ (请盖公章) 20 年 月 日 │
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