填表人： 联系电话： 审核人：
填写说明：此表为年度报表，统计截止时间为2005年12月底。
1.企业名称：填写存在除粉尘外的其它职业危害因素的企业名称，不区分国有重点煤矿、地方国有煤矿和乡镇煤矿，只要存在职业危害因素即填写相应企业名称。
2.职业危害因素名称：除粉尘外的职业危害因素，例如化学毒物、高温、高湿、放射线、噪声、震动等，每类危害因素需填写具体毒物名称。
3.应测点数：依据有关规定确定测定点的原则，对有害因素浓（强）度应该进行定期定点测定的点的数量，
4.实测点数：指在应测点内实际进行了测定的点的数量。
5.合格点数：指测定点的样品浓（强）度未超过国家卫生标准的点的数量。
6.接触人数：指在职业活动中，接触化学毒物、高温、高湿、放射线、噪声、震动等职业危害因素的职工人数。当一名劳动者同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计单位为人。
7.应检人数、实检人数、历年累计受检人数：应检人数指按照职业健康监护要求本年度应该进行职业健康检查的人数；实检人数即为当年实际进行职业健康检查的人数。历年累计受检人数指开展职业性健康检查以来历年检查人数的总和，包括本年度受检人数。
8.检出职业病名称：对接触其它职业危害因素职工在职业性健康检查中所检出的具体的职业病名称。
9.本年度新增病例数：指通过职业健康检查，当年确诊的职业病新病例数，按诊断期别分别填写。
10.累计病例数（含本年度）：指上年度累计职业病人数与本年度诊断的新病例数之和。
11.本年度死亡人数：为相应年度职业病病年度死亡的人数，不论死亡原因如何。
12.累计死亡人数（含本年度）：为上年度职业病死亡的累计人数与本年度死亡的职业病人数之和。
表3： 煤矿粉尘监测调查表
填报单位（盖章）： 填表日期：
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│ 企业 │企│企业│ 采煤工作面 │ 掘进工作面 │
│ 性质 │业│名称├─┬───────────┬───────────┼─┬───────────┬───────────┤
│ │数│ │工│ 总粉尘 │ 呼吸性粉尘 │工│ 总粉尘 │ 呼吸性粉尘 │
│ │量│ │作├─┬─┬─┬──┬──┼─┬─┬─┬──┬──┤作├─┬─┬─┬──┬──┼─┬─┬─┬──┬──┤
│ │ │ │面│应│实│合│平均│范围│应│实│合│平均│范围│面│应│实│合│平均│范围│应│实│合│平均│范围│
│ │ │ │数│测│测│格│值（│（mg│测│测│格│值（│（mg│数│测│测│格│值（│（mg│测│测│格│值（│（mg│
│ │ │ │ │点│点│点│mg/ │/立 │点│点│点│mg │/立 │ │点│点│点│mg/ │/立 │点│点│点│mg/ │/立 │
│ │ │ │ │数│数│数│立方│方米│数│数│数│/立 │方米│ │数│数│数│立方│方米│数│数│数│立方│方米│
│ │ │ │ │ │ │ │米）│） │ │ │ │方米│ ） │ │ │ │ │米）│） │ │ │ │米）│ ） │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │） │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 国有 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 重点 │ ├──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┤
│ 煤矿 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│地│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│方│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│国│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│有│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│煤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│矿│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│乡│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│镇│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│煤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│矿│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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