填表人： 联系电话： 审核人：
填写说明：此表为年度报表，统计截止时间为2005年12月底。
1.企业数量、企业名称：国有重点煤矿按国有重点矿务局、集团公司的数量、名称填写，地方国有煤矿和乡镇煤矿按本地区企业数量填写，不填写各企业名称。
2.职工总数、接尘人数：填写相应的本年度人数。接尘人数为接触生产性粉尘的人数。无论职工总数和接尘人数，均应包括各种不同用工形式的所有人员。
3.应检人数、实检人数、历年累计受检人数：应检人数指按照职业健康监护要求本年度应该进行职业健康检查的人数；实检人数即为当年实际进行职业健康检查的人数。历年累计受检人数指开展职业性健康检查以来历年检查人数的总和，包括本年度受检人数。
4.本年度新增病例数：指通过接尘作业工人的职业健康检查，当年确诊的尘肺病新病例数，按诊断期别分别填写。
5.尘肺累计病例数：指上年度累计尘肺病人数与本年度诊断的新病例数之和。
6.尘肺病死亡人数：为相应年度尘肺病年度死亡的人数，不论死亡原因如何。
7.尘肺病累计死亡人数：为上年度尘肺死亡的累计尘肺死亡人数与本年度死亡的尘肺病人数之和。
表2: 年度煤矿企业其它职业危害因素监测及职业健康检查情况调查表
填报单位（盖章）： 填表日期：
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│ 企业名称 │职业│应测│实测│合格│接触│应检│实检│历年│检出职业│本年│累计│本年│累计死│
│ │危害│点数│点数│点数│人数│人数│人数│累计│ 病名称 │度新│病例│度死│亡人数│
│ │因素│ │ │ │ │ │ │受检│ │增病│数（│亡人│（含本│
│ │名称│ │ │ │ │ │ │人数│ │例数│含本│ 数 │年度）│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │年度│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ） │ │ │
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