申报材料：
（一）矿山救护队资质自查申报表；
（二）组织机构及在册人员统计表；
（三）参加重大事故抢救与处理情况简介；
（四）规章制度目录清单；
（五）矿山救护队负责人（包括队长、副队长、总工程师）及内设机构负责人的任命文件复印件；
（六）救护人员参加培训、考核情况登记表及证书复印件；
（七）矿山救护队的资产证明、经费主要来源说明，主要救护装备清单、训练场地及设施的现状；
（八）为救护队从业人员办理工伤保险和人身意外伤害保险登记表及保单复印件；
（九）经省级安全生产监督管理部门或煤矿安全监察机构确认质量标准化等级批复文件复印件。
（一）矿山救护队资质自查申报表
申请资质等级
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│ 项目 │ 资质条件 │ 现实状况 │ 负责人 │ 备注 │
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│ （一） │ │ │ │ │
│ 组织机构 │ │ │ │ │
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│ （二） │ │ │ │ │
│ 队伍素质 │ │ │ │ │
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│ （三） │ │ │ │ │
│ 救护装备 │ │ │ │ │
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│ （四） │ │ │ │ │
│ 基础设施 │ │ │ │ │
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│ （五） │ │ │ │ │
│ 综合管理 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
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申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
矿山救护队资质延期申请书
主管机构___________________________
矿山救护队_________________________
申 办 人_________________________
联系电话___________________________
填写日期___________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《
矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。
5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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│名 称 │ │负责人姓名 │ │
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│地 址 │ │邮政编码 │ │
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│电子信箱 │ │电话号码 │ │
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│原证书编号 │ │有效期 │ │
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│申请日期 │ │延期时限 │ │
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│申请材料 │ │
│清 单 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│矿山救护队 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│主管部门 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│矿山救援 │ │
│指挥机构 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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