矿山救护队__________________________
申 办 人__________________________
联系电话____________________________
填写日期____________________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
3．申请矿山救护队资质认定的矿山救护队，填写矿山救护队名称、矿山救护队情况和矿山救护队自查情况。有主管机构的，填写主管机构的相应内容。
4．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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│单位名称 │ │负责人姓名 │ │
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│地 址 │ │邮政编码 │ │
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│申请资质等级 │ │
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│自查情况 │ 项 目 │ 符合资质条件（级别） │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ （一）组织机构 │ │
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│ │ （二）队伍素质 │ │
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│ │ （三）救护装备 │ │
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│ │ （四）基础设施 │ │
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│ │ （五）综合管理 │ │
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│矿山救护队 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│主管机构 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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│矿山救援 │ │
│指挥机构 │ │
│意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字） （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
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