应当用失效分析技术对初始破坏件进行断口和材料质量分析,确定其破坏机理,最后综合其他调查结果得出破坏原因。
8.5.发动机残骸试验分析
根据发动机的转动部件、操纵机构、调节机构和其它机件的位置、状态、损伤情况等,确定事故发生、发展及最终坠毁时发动机的工作状态。
进行发动机残骸拼凑,排除二次破坏件、坠毁损坏件、烧伤件等,找出初始破坏件分析破坏原因。如果是非机械破坏的功能性故障,则应当确定该故障,并分析其对事故发生的影响。
对发动机进行分解检查,确定故障部位或初始破坏件。分解发动机的附件前,应先进行外观分解并拍照和摄影。对发动机附件系统进行实验和检查。
8.6 机械设备残骸试验分析
通过对仪表、电子、电气等机械设备残骸的外观检查、分解检查、测量、测试、台架试验等,判断事故发生过程中这些设备的工作状态,确定机载设备在航空器系统中是否存在故障或失效,分析故障或失效的产生原因,研究故障或失效在事故发生、发展过程的影响和作用。试验中应当注意对残骸的保护。
8.7 重量、重心的计算分析
必要时应当计算航空器的重量和重心位置,并分析其对飞机性能和飞行操纵的影响。
根据调查获得的航空器起飞重量、重心数据,结合航空器飞行时间、发动机燃油消耗量、油箱使用顺序等数据,计算航空器的重量和重心变化情况,确定重量和重心是否出现偏差,分析其对飞机性能的影响以及与本次事故的关系,查明重量和重心位置出现偏差的原因。
8.8 证人证词分析
应当对证人证词的可信程度进行分析。分析应当从获取证词的时间,证人的职业、文化程度、经历、品德和素质,证人证词的连续性、复杂性和相关性,证人证词之间的差异和类同等方面进行。如果对重要证词的可信度存在疑问,调查员应当再次询访证人,将前后证词进行对比分析,并将自己的看法附在调查材料后面。
8.9 模拟试验分析
对分析结果不能在真实条件下试验验证时,应当尽可能通过模拟试验、计算机仿真、飞行模拟等手段进行验证和分析,以便再现事故过程、演示系统失效后果、比较实际飞行与正常飞行的差异、了解机组对异常情况的反应当和采取应当急措施的可能性等,并以直观的图形、图象等方式给出试验结果。
应当记录各项模拟试验的条件,分析其与实际情况的差异,并说明这些差异对分析结果的影响。
8.10 其他研究和试验
根据事故调查的需要,进行其他项目的研究与试验分析。
9.事故原因分析
9.1 绘制事故过程图
根据飞行数据记录器、舱音记录器、雷达、目击者等提供的数据,计算并绘制飞行轨迹图,将调查获得的有关信息标注在有时间和位置基准的飞行轨迹图上,或者将上述信息按事故发生发展历程排列,为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。
9.2 排列事故事件链
应当对现场调查和试验分析结果进行综合分析。首先列出调查中发现的所有影响飞行安全的因素,然后将其中与本次事故有关的事件,按照它们发生的时间顺序和因果关系,排列成事故的事件链。事件之间应当有逻辑上的联系。事故的事件链应当排列到最终导致航空器损坏或人员伤亡的事件发生为止。如果事故的应急处置过程中出现伤亡事件,也应当将这些事件按照因果关系另行排列事件链。
如果事件链中的某些事件,因受现场技术条件或时间的限制,一时无法查明其产生原因时,仍应当将它们列入事件链中,但要在调查结果中注明。
9.3 事故原因综合分析
根据事故事件链中的因果关系,确定其中属于原因性的事件,并分析和找出促使事故发生的其他因素。深入分析这些事件和因素,找出导致事故发生的直接原因和间接原因。查找事故原因的分析工作应当进行到可以提出明确可行的防止类似事故再次发生的安全措施为止。
10.事故结论
事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述。
对事故调查结论的陈述应当是鉴定性的,不必叙述证据。
在作结论时,应当综合各方面调查分析的结果,以调查获得的各项有证据的事实为依据,对事故原因作出系统的、逻辑的、明确的、简要的表述。
11.安全建议
为了预防同类事故的再次发生,应当对调查中确定的各种事故原因和影响飞行安全的所有因素,向相关部门提出改进安全的建议。
提出安全建议与调查工作本身具有同等重要的意义。安全建议是事故调查报告的组成部分。
提出的各项安全建议应当有明确的针对性和改进的目的。建议中一般只提出落实建议的部门和改进要求,建议采取的行动应当是原则性的,不必提出改进行动的具体措施。
负责事故调查的部门应当跟踪安全建议的落实情况,并关注相关部门改进措施或方案的可行性和实施效果。
12.事故调查报告
事故调查报告应当由事故调查组组长负责组织完成。
事故调查报告应当包括:调查发现的所有事实,研究分析的结果,确定的事故原因,提出的安全建议,以及调查中运用的新技术。事故调查报告的表述应当完整、准确、清晰。各专业调查小组应当首先向调查组组长提交一份本小组的调查报告,调查组组长应当在总结和归纳各小组报告的基础上,编写事故调查报告。小组报告作为事故调查报告的附件。
12.1 小组报告
专业调查小组职责完成现场调查和专项研究与试验后,专业调查小组组长应当组织小组成员对掌握的各种证据和事实进行认真的研究分析,并完成小组调查报告。
小组报告的内容应当包括:
a.本小组负责人和成员的姓名、职务、所属部门及具体负责的调查工作;
b.本小组调查活动的主要过程;
c.进行调查所获得的所有事实,不能因认为与事故无关而舍弃某些事实;
d.所进行的各种检查、鉴定、试验及其正式报告;
e.分析各种事实与事故的关系;
f. 影响飞行安全的其他因素;
g.调查中尚未解决的问题;
h.调查中采用的新的、有效的调查技术;
i. 安全建议。
小组报告的草案应当送给小组中的每位成员审阅,并由所有成员签名。
在小组调查中如果存在不同意见,应当将该意见和提出者的姓名、联系方法等一并作为小组报告的附件上报,由调查组组长召集有关部门和人员协商解决。
12.2 技术复审会
各专业调查小组报告完成后,调查组组长应当主持召开针对小组报告的技术复审会。技术复审会的目的是在编写事故调查报告前,审查专业调查小组职责内的所有工作是否都已完成,审查小组报告的全面性和准确性,解决专业小组调查中存在的不同意见。技术复审会由各专业调查小组组长和调查组组长指定的调查人员参加。
调查组组长可以在技术复审会上组织对事故发生原因进行讨论分析,并征询对事故调查报告的意见和建议。
12.3 事故调查报告