附表4：
社会(医疗)保险经办业务基本情况表(一)
填报单位(签章)： 填报时间： 年 月 日
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项目 ｜ 情况
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｜参保人数(人) ｜
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｜其中：退休人数(万人) ｜
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｜实际缴费人数(人) ｜
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｜其中：按职工平均工资60％缴费的人数(万人) ｜
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｜本期应征缴金额(万元) ｜
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医疗保险 ｜本期实际征收金额(不含本期补缴金额)(万元) ｜
基金征缴 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－
｜去年同期实际征收金额(万元) ｜
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｜上年职工平均工资(元) ｜
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｜今年参保职工缴费基数(元) ｜
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｜费率(％) ｜
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｜其中：单位费率(％) ｜
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｜附：1．征收机构 ｜
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｜ 2．医疗保险费与其他社会保险费是否合并征收 ｜
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｜欠费单位数(个) ｜
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欠费情况 ｜欠费涉及参保人员数(万人) ｜
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｜欠费金额(万元) ｜
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｜核查出少报、漏报应参保人数(人) ｜
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｜核查出少报、漏报工资总额(万元) ｜
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｜应补缴金额(万元) ｜
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｜补缴到账金额(万元) ｜
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｜已稽核人数(人) ｜
稽核、清欠｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－
｜实地稽核人数(人) ｜
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｜计划清欠金额(万元) ｜
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｜已清回金额(万元) ｜
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｜退休人员医疗资格验证制度，查出非本人就医、报 ｜
｜销人数、金额(人、万元) ｜
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注：本表所列项目均为基本医疗保险范围。
社会(医疗)保险经办业务基本情况表(二)
填报单位(签章)： 填报时间： 年 月 日
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项目 ｜ 情况
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｜机构内部管理制度 ｜管理制度是否健全 ｜
经办｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
机构｜机构业务流程与规范 ｜业务流程通畅，各环节有无规范 ｜
内部｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
管理｜岗前培训、考核上岗 ｜所有岗位考核上岗，岗前有培训 ｜
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｜挂牌服务 ｜所有工作人员佩带胸牌或挂牌服务 ｜
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｜定点审定程序 ｜有定点管理的审定程序并按照执行 ｜
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｜定点确定程序 ｜有定点管理的确定程序并按照执行 ｜
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｜ ｜根据协议样本有与当地实际相结合的｜
｜细化、服务协议 ｜服务协议，并执行 ｜
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｜定点挂牌管理 ｜对定点机构按规定实行挂牌管理 ｜
医药｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
机构｜定点的药品管理 ｜医保药品配备占药品比例是否有要求｜
定点｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
管理｜ ｜按协议及时足额支付定点机构医药费｜
｜医药费支付是否及时 ｜用 ｜
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｜ ｜有与定点机构召开定期协调会议制度｜
｜定期协调会议 ｜并执行 ｜
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｜ ｜有对定点机构实施动态管理的制度，｜
｜对定点的动态管理制度｜进行临时或定期检查考核情况，是否｜
｜ ｜进行定点年检，办理续签手续情况 ｜
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药品｜已执行基本医疗保险药品目录 ｜
目录｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
管理｜目录对医院制剂是否管理 ｜
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｜建立个人账户 ｜
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个人｜实行对账制度 ｜
账户｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－
管理｜动态变更是否及时 ｜
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｜规定支付范围并执行 ｜
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｜个人账户基金占总基金的比例 ｜
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