附表2：
社会(医疗)保险经办机构基本情况表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目 ｜ 备注
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
机构全称 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
通信地址 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
机构隶属关系 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
主要负责人 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
电话、传真 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
电子信箱 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
编制人数 ｜ ｜在岗人数｜ ｜借调在半年以上人数｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－
机构职能与管理范围｜ 管理本级 ｜ ｜管理或指导全辖区 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
大额互助或补充 ｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
国家公务员医疗补助｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
特殊人员管理 ｜离休人员｜ ｜二等乙级以上革命伤残军人｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
内部设置 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
执行的主要政策 ｜ ｜
和法规文件 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：大额医疗互助、公务员医疗补助、特殊人群医疗保障是否由本经办机构管理。
附表3：
医疗保险管理基本情况表
填报单位(签章)： 填报时间： 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目 ｜ 情况 ｜ 项目 ｜ 情况
－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
医疗机构合计 ｜ (个)｜ ｜零售药店 ｜ (个) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
其中：三级 ｜ (个)｜ ｜定点零售药店 ｜ (个) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
二级 ｜ (个)｜ ｜协议执行情况 ｜ ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
一级 ｜ (个)｜ ｜与药店签订协议 ｜ (个) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
社区卫生组织等｜ (个)｜ ｜定点药店挂牌 ｜ (个) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
定点医疗机构 ｜ (个)｜ ｜定点药店违约 ｜ (个) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
其中：三级 ｜ (个)｜ ｜经办机构违约 ｜ (次) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
二级 ｜ (个)｜ ｜基本医疗保险药品目录 ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
一级 ｜ (个)｜ ｜已经执行 ｜ (时间) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
社区卫生组织等｜ (个)｜ ｜尚未执行 ｜ (计划时间)｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
协议执行情况 ｜ ｜ ｜乙类药品调整幅度｜ (％) ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
与医院签订协议｜ (个)｜ ｜个人垫支医疗费结算周期 ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
｜ ｜ ｜对一次性医用材料是 ｜
定点医院挂牌 ｜ (个)｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜否有专门管理规定 ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－
医疗机构违约 ｜ (个)｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
经办机构违约 ｜ (次)｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
规定门诊特殊病种名称
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
1 ｜ ｜ 7 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－
2 ｜ ｜ 8 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－
3 ｜ ｜ 9 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－
4 ｜ ｜ 10 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－
5 ｜ ｜ 11 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－
6 ｜ ｜ 12 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
