附件3：
资产评估机构基本情况表
评估机构代码：
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│资产评估机构名称 │ │
│ │ │
├──┬────────┼─────┬───────┬────────┬───────┤
│组织│ │ 合伙人 │ │出资总额 │ │
│形式│ │（股东）总│ │（注册资本） │ │
│ │ │ 数 │ │ │ │
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│ 首席合伙人 │姓名 │ │
│ （法定代表人） ├─────────────┼────────────────┤
│ │注册资产评估师证书编号 │ │
├───────────┴─────┬───────┼────────┬───────┤
│ 注册资产评估师数量 │ │成立日期及 │ │
│ （不含外省市分支机构人员） │ │批准文号 │ │
├─────┬───────────┴───────┴────────┴───────┤
│办公场所 │ │
├─────┼─────────────────────────┬─────┬────┤
│通讯地址 │ │邮编 │ │
├─────┼───────────┬────┬────────┴─────┴────┤
│联 系 人 │ │电子信箱│ │
├─────┼────────┬──┴──┬─┼──────────────┬─┬──┤
│联系方式 │办公电话 │ │移│ │传│ │
│ │ │ │动│ │真│ │
│ │ │ │电│ │ │ │
│ │ │ │话│ │ │ │
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│ 分支机构情况 │
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│ 名称 │所在地 │注册资产评估师数 │
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│ │ │ │
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│ │ │ │
├───────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │
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│ │ │
│ │ │
│ 受刑事处罚、 │ │
│ 行政处罚情况 │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │
│我机构保证所有上报内容全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。 │
│ │
│首席合伙人（法定代表人）签名： │
│资产评估机构盖章： 年 月 日 │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
