上述各类复印件应当加盖申请人公章。
附件3：
国家食品药品监督管理局进口药材申请表
申请编号：×××××××××
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│申请事项 │ │
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│1．申请分类： 〇首次进口药材： 〇已有法定标准药材 〇无法定标准药材 │
│ 〇非首次进口药材 │
│2．批件分类： 〇一次性有效批件 〇多次使用批件 │
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│进口药材情况│ │
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│3．中文名： │
│4．拉丁学名： │
│5．英文名： │
│6．别名： │
│7．产地（国家）： │
│8．出口地（国家）： │
│9．申请进口数量（公斤）： │
│10．包装材料： │
│11．包装规格： │
│12．合同号： │
│13．检验标准： 〇中国药典 版 │
│ 〇进口药材质量标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 〇部颁药材标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 〇省、自治区、直辖市药材标准，标准来源＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ 〇自拟药材质量标准（仅限于无法定标准进口药材） │
│14．到货口岸： │
│15．口岸或边境口岸（食品）药品监督管理局： │
│16．是否属濒危物种 〇是 〇否 │
│17．是否为本企业首次进口品种〇是 〇否，已进口次数： 已进口总量（公斤）：│
│ 原批件号： │
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│18．申请进口理由： │
│ │
│ │
│ │
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│ 申请人 │ │
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│19．机构： □本机构负责缴费 │
│名 称： │
│组织机构代码： │
│相关证件：1．《营业执照》 编号： │
│ 2．〇《药品生产许可证》编号： │
│ 〇《药品经营许可证》编号： │
│法定代表人： 职位： │
│注册地址： 邮政编码： │
│生产地址： 邮政编码： │
│注册申请负责人： 签名： 职位： │
│电话（含区号及分机号）： 传真： │
│电子信箱： │
│联系人： 电话： │
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│其他相关情况 │ │
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│20．机构（出口商或出口企业）： □本机构负责缴费 │
│名 称： │
│组织机构代码： │
│相关证件：《营业执照》 编号： │
│法定代表人： 职位： │
│注册地址： 邮政编码： │
│生产地址： 邮政编码： │
│联系人： 电话： │
│ │
│21．机构（国外加工企业）： □本机构负责缴费 │
│名 称： │
│组织机构代码： │
│相关证件： 《营业执照》 编号： │
│法定代表人： 职位： │
│注册地址： 邮政编码： │
│生产地址： 邮政编码： │
│联系人： 电话： │
│ │
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│ 申 明 │ │
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│22．我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药│
│品管理法实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表│
│内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方│
│法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；③一并提交的电子文│
│件与打印文件内容完全一致。 │
│ 如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 │
│23．其他特别申明事项： │
│ │
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│24．申请人机构名称 公章 法定代表人签名 签名日期： │
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