说 明（表3－2）
1、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－2。如病历数不够可顺延一周，需在表3－2首页（ 周）中注明。妇科不包括产科与计划生育。
2、表3-2填写请参考表3-1的相应项目。
3、用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
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│ │合理 │不合理 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│适应证 │有 │无 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│术前给药时间 │术前2h内 │术前＞2h或术后 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│术中追加 │手术时间≥3h即追加 │手术时间＞4h未追加 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│术后用药 │ │ │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│Ⅰ类切口 │不用或24h内停药 │时间＞24h │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│Ⅱ类切口 │用药48h内停药 │时间＞48h │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│Ⅲ类切口 │用药3～7天 │时间＞7天 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│联合用药 │有指征，二种有协同作用 │无指征或使用不正确 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│药物选择 │正确 │不正确 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│用药途经 │正确 │不正确 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│用法用量 │正确 │不正确 │
├─────────────┼──────────────┼────────────┤
│发生ADR │正确处置 │处治不当，病情加重 │
└─────────────┴──────────────┴────────────┘
4、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期： 年 月 日
填 表 人：
表4
门诊处方用药情况调查表（样式）
日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式*： 填表人：
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│序号│年龄│ 诊断 │ 药品 │ 针剂 │ 抗菌药使用情况*** │处方金额│
│ │ │ │品种数│品种数**├──────────────────────┬────────┬─────┤ （元） │
│ │ │ │ │ │通用名 规格 包装 数量 │ 用法/用量 │用药途径**│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ ** │ │
├──┼──┼─────┼───┼────┼──────────────────────┼────────┼─────┼────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼───┼────┼──────────────────────┼────────┼─────┼────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼───┼────┼──────────────────────┼────────┼─────┼────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ … │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ … │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ … │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ … │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼───┼────┼──────────────────────┼────────┼─────┼────┤
│ 99 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼───┼────┼──────────────────────┼────────┼─────┼────┤
│100 │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注： * 每年度分别从6月、12月第三周中一日（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表4。
** 下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。
*** 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
**** 1、口服； 2、肌注； 3、静注； 4、外用； 5、其他
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│100张处方统计 │A（处方用药总品种数）＝ │B（平均用药品种数A/100）＝ │
│分析： │ │ │
│ │ │ │
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│ │C（使用抗菌药物的处方数）＝ │D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）│
│ │ │＝ % │
├───────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │E（使用针剂的处方数）＝ │F（就诊使用针剂的百分率E/100）＝ │
│ │ │ % │
├───────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │G（处方总金额）＝ │H（处方平均金额G/100）＝ │
├───────┼──────────────┼─────────────────┤
│ │I（使用抗菌药物的处方总金额 │J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）＝│
│ │）＝ │ │
└───────┴──────────────┴─────────────────┘
