预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药
手术名称：本次住院所做手术名称
切口类别：
Ⅰ 指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ 指清洁-污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ 指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。
术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、费用：
住院总费用：指本次住院的全部费用。
住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。
住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。
9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。
*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。
11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。
无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”，上述四种结果不必“√”。
12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。
13、由“监测网专家组”进行评价后填写。
14、备注：该病历需要向“监测网专家组”说明的问题，可写在备注栏内。
15、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。
16、用药合理性评价标准： 请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。
17、抗菌药物分类请参见附件。
调查日期： 年 月 日
填 表 人：
表3－2
外科住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）：_____________
病历号：______________ 序号：
┌──┬─────┬─────────────────────────────────┐
│ 1 │ 基本情况 │性别：男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 2 │ 诊断 │1、 2、 3、 │
│ │ │4、 5、 6、 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 3 │ 过敏史 │青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 4 │ 科别 │普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心外 妇科 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 5 │ 有无感染 │ 有（诊断） 无 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 6 │ 手术情况 │手术名称 手术日期 │
│ │ │切口类别 Ⅰ/ Ⅱ/ Ⅲ 手术持续时间 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 7 │ 用药时间 │术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有/无 │
│ │ │术后停药时间 ≤24h＞24h ≤48h＞48h 3～7天 ＞7天 │
├──┼─────┼─────────┬────┬────┬───┬─────────┤
│ 8 │ 用药 │ 通用名 │用法用量│用药频数│总用量│起止时间（年月日）│
│ │ 情况 ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │治疗在&pou├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ nd；P │￡△ │ │ │ │ │
│ │ 预防在 ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ △P │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼────┼────┼───┼─────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┴────┴────┴───┴─────────┤
│ │ │累计使用抗菌药 种_____（次）天 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 8 │费用（元）│住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 10 │ 预防用药 │继发感染 有（诊断） /无 │
│ │ 效果 │ │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 11 │用药合理性│○◇适应证 ○◇药物选择 ○◇用法用量 ○◇用药途径 │
│ │评价（单位│围手术期用药时间（○ ◇ 术前/○ ◇术中/○ │
│ │ 意见） │ ◇术后） │
│ │ 合理○ │○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） │
│ │ 不合理◇ │○◇发生ADR处治 ◇频繁换药 ◇禁忌证 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 12 │用药合理性│○◇适应证 ○◇药物选择 ○◇用法用量 ○◇用药途径 │
│ │评价（专家│围手术期用药时间（○ ◇ 术前/○ ◇术中/○ │
│ │ 意见） │ ◇术后） │
│ │ 合理○ │○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同作用） │
│ │ 不合理◇ │○◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 │
├──┼─────┼─────────────────────────────────┤
│ 13 │ 备 注 │ │
└──┴─────┴─────────────────────────────────┘
