说明：
1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
2、全年使用金额按药品的零售价计算。
填表日期： 年 月 日
填 表 人：
项目执行人：
表3－1
住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）
200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数（ 周）：______________
病历号：_________________ 序号：
┌──┬────┬─────────────────────────────────┐
│ 1 │ 基本 │性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 │
│ │ 情况 │ │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 2 │ 诊 断 │1、 2、 3、 │
│ │ │4、 5、 6、 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 3 │ 过敏史 │青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 4 │ 科别 │内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 5 │ 用药 │￡治疗 感染 有（诊断） 无 △预防 未用药 │
│ │ 目的 │ │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 6 │围手术期│手术名称 切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ │
│ │用药时间│术前用药时间≤2h ＞2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间 │
│ │ │术后停药时间≤24h＞24h ≤48h＞48h 3～7天 ＞7天 │
├──┼────┼────────┬────┬────┬───┬──────────┤
│ 7 │ 用药 │ 通用名 │用法用量│用药频数│总用量│起止时间（年月日） │
│ │ 情况 ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │治疗在&p├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ ound；P│￡△ │ │ │ │ │
│ │ 预防在 ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ △P │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼────┼────┼───┼──────────┤
│ │ │￡△ │ │ │ │ │
│ │ ├────────┴────┴────┴───┴──────────┤
│ │ │累计使用抗菌药 种_____天 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 8 │费用（元│住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： │
│ │ ） │ │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 9 │治疗用药│体温： ℃ 白血球： ALT： AST： BUN： Cr： │
│ │前 │病原学检测：做（检出/未检出）未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做│
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 10 │治疗用药│体温： ℃ 白血球： ALT： AST： BUN： Cr： │
│ │后 │病原学检测：做（检出/未检出）未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做│
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 11 │ 抗感染 │治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无 │
│ │治疗结果│ │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 12 │用药合理│○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 │
│ │性评价（│○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 │
│ │单位意见│○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） │
│ │ ） │ │
│ │合理○不│围手术期用药时间（○ ◇ 术前/○ ◇术中/○ ◇术后） │
│ │ 合理◇ │○ ◇发生ADR处治 ◇频繁换药 ◇禁忌证 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 13 │用药合理│○ ◇适应证 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 │
│ │性评价（│○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程 │
│ │专家意见│○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） │
│ │ ） │ │
│ │合理○不│围手术期用药时间（○ ◇ 术前/○ ◇术中/○ ◇术后） │
│ │ 合理◇ │○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 │
├──┼────┼─────────────────────────────────┤
│ 14 │ 备 注 │ │
└──┴────┴─────────────────────────────────┘
说 明 （表3－1）
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人的病历中随机抽取30份，填写表3－1。如病历数不够可顺延一周，需在表3－1首页（ 周）中注明。
二、表3－1填写说明：
表头：200 年 月 日～200 年 月 日：指抽取病历的时间
总出院人数（周、月、年）：指所抽取的本（周、月、年）出院病历总人数
1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
