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供精人工授精技术(AID)统计报表(一)

自然周期　　　　　　　　______________ 年

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│项目　／女方│＜30岁　　　　　　│30－35岁　　　　│＞35岁　　　　│
│年龄　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│治疗总例数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│治疗周期总数│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│人工授精周期│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
│数　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│临床妊娠数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│单胎妊娠数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│双胎妊娠数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│三胎妊娠数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│三胎以上妊娠│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
│数　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│流产数　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│活产数　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│死产数　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│单胎分娩数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│双胎分娩数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│三胎分娩数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│四胎及四胎以│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
│上分娩数　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│活产总数│男│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　├─┼─────────┼────────┼───────┤
│　　　　│女│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│宫外孕数　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
├──────┼─────────┼────────┼───────┤
│宫内外孕数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│出生畸形数　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│
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