接受境外制药厂商委托加工药品备案表

　　　　　　　　　　　　　　　编号：

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│药品通用名│中文：　　　　　　　│药品商品名　│　　　　　　　　│
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│　　　　　│英文：　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　剂型　　│　　　　　　　　　　│　 规格　　 │　　　　　　　　│
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│包装规格　│　　　　　　　　　　│ 加工数量　 │　　　　　　　　│
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│委托方所在国家（地区）　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 委托方　 │名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 受托方　 │名称　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├────────┼─────────────────┤
│　　　　　│地址　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│加工期限　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　备注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│受托方（负责人签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公章：　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：　　　　　　　 │
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│此栏由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写：　　　　　　│
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│备案日期 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）　　　　　　│
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