附表4：
货币经纪公司董事和高级管理人员任职资格申请表
申报时间：
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│申请人 │ │ 照片 │
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│出生年月 │ │ │
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│国籍 │ │性│ │ │
│ │ │别│ │ │
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│金融工作年限 │ │经济工│ │ │
│ │ │作从业│ │ │
│ │ │年限 │ │ │
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│学历 │ │ │
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│毕业院校及专业 │ │ │
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│专业特长 │ │专业技│ │
│ │ │术职称│ │
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│身份证号码 │ │护照号│ │
│ │ │码 │ │
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│现任职务 │ │
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│拟任职务 │ │
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│拟免职务 │ │
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│简历 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ │
│奖惩情况 │ │
│ │ │
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│个人负债 │ │
│情况 │ │
│ │ │
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│真│本公司保证本次高级管理人员任职资格核准申请提交的所有资料及本表格提│
│实│供的所有信息是真实的，并对以上资料及信息的真实性承担相应的法律责任│
│性│。 │
│确│ │
│认│法定代表人签字： │
│ │ 公司盖章： │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ │
│申报单位意见 │ │
│ │ │
│ │ （公司盖章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ │1.对拟任人进行任职资格核准的请示 │
│材料完│2.考察拟任人符合相应任职资格条件的报告 │
│整性审│3.任职资格申请表 │
│查 │4.拟任人身份证件复印件和学历（学位）证明文件 │
│ │5.拟任人签名的本人不存在《货币经纪公司试点管理办法实施细则》规│
│ │定的不予核准任职资格情形的声明 │
│ │6.拟任人签名的对从业经历的详细说明 │
│ │7.拟任人签名的对履职计划的详细说明 │
│ │ │
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│ │ │
│银监局审核意见 │ │
│ │（初审人签字） （复审人签字） │
│ │（银监局盖章） │
│ │ │
│ │年 月 日 │
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│ │ │
│银监会审核意见 │ │
│ │（初审人签字） （复审人签字） │
│ │ │
│ │年 月 日 │
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│申请人住址 │ │
│及联系电话 │ │
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│申请机构联系人及联系电话 │ │
│ │ │
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│备注 │ │
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