通讯地址： 邮 编：
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流动人口育龄妇女计划生育信息通报单(回执)
编号_______________
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│姓 名 │ │ 户籍地 │ │
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│婚姻状况 │ │ 流动人口婚 │ │
│ │ │ 育证明号码 │ │
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│生育年度 │ │ 孩 次 │ │ 有无计划 │有 无 │
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│外出前落实│绝育 放环 药物 工具 其他 │
│避孕措施情│ │
│况 │ │
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户籍地计生部门（盖章）： 日 期：
通讯地址： 邮 编：
电 话：（ ） 联系人：
附件二：
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│ 存 根 │ ××省流动人口避孕节育情况报告单 │
│ No │ No │
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│受检人姓名： │受检人姓名： 身份证号： 婚育证明号： │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│身份证号： │现居住地址： 市（地区） 区（市、县） │
│ │ 街道（乡、镇） 居委会（村） │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│婚育证明号： │ 邮政编码： 电话（ ）（ ）│
├──────────┼─────────────────────────┬────┤
│户籍地： │避孕措施： 放环 药物 工具 结扎 其他│ 10cm │
├──────────┤检查方法： 尿检 B超 妇科检查 │（受检人│
│邮政编码： │检查结果： │ 近照） │
├──────────┤ │ │
│避孕措施： │ │ │
├──────────┤ │ │
│检查方法：尿检 B超 │ │ │
│妇科检查 ├─────────────────────────┤ │
│检查结果： │检查医生： 检查单位（盖章） │ │
│ │电话：（ ）（ ）检查日期： 年│ │
│ │ 月 日 │ │
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│检查医生： │注：1．本证明为福建省计划生育技术服务机构或受指定的医疗机构 │
│ │为已婚育龄女性流动人口进行避孕节育情况检查出具的专用报告单。│
│ │ 2．本证明由检查医生用墨水笔填写清楚，不可漏项。加盖检查 │
│日期： 年 月 日│单位公章、现居住地乡（镇、街道）或县（市、区）计划生育技术服│
│ │务专用印章或钢印后有效，涂改无效。 │
│ │ 3．检查后，受检人应及时将本证明寄回受检人户籍地乡（镇、 │
│ │街道）计生办。 │
└──────────┴──────────────────────────────┘
