附件3：
安徽省对《国家基本医疗保险和工伤
保险药品目录》部分药品限定支付范围的调整表
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│序│编号│ 药品名称 │ 原限定支付范围 │ 调整后的限定支付范围 │
│号│ │ │ │ │
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│ │西药│ │ │ │
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│1 │ 7 │哌拉西林三唑│限产酶菌或怀疑产酶菌引│限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中、重度感│
│ │ │ 巴坦 │ 起的重度感染 │ 染 │
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│2 │ 8 │哌拉西林舒巴│限产酶菌或怀疑产酶菌引│限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中、重度感│
│ │ │ 坦 │ 起的重度感染 │ 染 │
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│3 │167 │ 氨基葡萄糖 │ 限重度骨关节炎 │ 限重度骨关节炎、主任医师使用 │
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│4 │171 │动物骨多肽注│ ◇；限重度骨关节炎 │ 限重度骨关节炎、主任医师使用 │
│ │ │ 射制剂 │ │ │
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│5 │199 │ 哌替啶 │ 限急性疼痛、短期应用 │ 限急性疼痛 │
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│6 │★(1│ 芬太尼 │ 限晚期肿瘤不能口服者 │ 限晚期肿瘤重度疼痛 │
│ │97) │ │ │ │
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│7 │345 │ 甲钴胺 │ 限糖尿病严重并发症 │ 限糖尿病神经病变 │
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│8 │★(3│ 甲钴胺 │ 限糖尿病严重并发症 │ 限糖尿病神经病变 │
│ │45) │ │ │ │
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│9 │347 │ 环孢素 │ 限器官移植及工伤保险 │限器官移植、副主任以上医师及工伤保险│
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│10│★(3│ 环孢素 │ 限器官移植及工伤保险 │限器官移植、副主任以上医师及工伤保险│
│ │47) │ │ │ │
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│11│350 │吗替麦考酚酯│ 限器官移植 │ 限器官移植、副主任以上医师 │
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│12│351 │ 咪唑立宾 │ 限器官移植 │ 限器官移植、副主任以上医师 │
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│13│352 │ 他克莫司 │ 限器官移植 │ 限器官移植、副主任以上医师 │
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│14│353 │ 西罗莫司 │ 限器官移植 │ 限器官移植、副主任以上医师 │
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│15│355 │ 乌苯美司 │ △ │ △；限白血病、淋巴瘤、肝癌、肺癌 │
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│16│358 │重组人白介素│ 限肾细胞癌、黑色素瘤 │限肾细胞癌、黑色素瘤及癌性胸、腹腔积│
│ │ │ －2 │ │ 液 │
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│17│386 │ 氟达拉滨 │限慢性淋巴细胞白血病二│限慢性淋巴细胞白血病、髓性淋巴瘤二线│
│ │ │ │ 线用药 │ 用药 │
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│18│412 │ 比卡鲁胺 │ 限前列腺癌二线用药 │ 限前列腺癌 │
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│19│515 │ 奥氮平 │ 限二线用药 │ 限二线用药及工伤保险 │
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│20│519 │ 喹硫平 │ 限二线用药 │ 限精神分裂症 │
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│21│571 │ 布地奈德 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│22│572 │ 多索茶碱 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│23│★(5│ 多索茶碱 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │72) │ │ │ 用 │
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│24│574 │ 氟替卡松 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│25│575 │氟替卡松沙美│ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ 特罗 │ │ 用 │
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│26│576 │ 福莫特罗 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│27│580 │ 孟鲁司特 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│28│582 │ 沙美特罗 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│29│585 │异丙托溴铵沙│ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ 丁胺醇 │ │ 用 │
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│30│586 │ 扎鲁司特 │ 限二线用药 │限二线用药及呼吸内科副主任以上医师使│
│ │ │ │ │ 用 │
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│31│661 │奥曲肽[8肽] │限胰腺炎、食道静脉出血│ 限胰腺炎、消化道大出血 │
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│32│669 │生长抑素[14 │限胰腺炎、食道静脉出血│ 限胰腺炎、消化道大出血 │
│ │ │ 肽] │ │ │
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│33│772 │ 前列地尔 │限难治性心脑血管缺血性│ 限微循环障碍所致疾病使用 │
│ │ │ │ 疾病、慢性动脉闭塞症 │ │
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│34│814 │ 阿替普酶 │限急性心肌梗死12小时内│ 限急性血栓性疾病 │
│ │ │ │ 抢救 │ │
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│35│818 │ 琥珀酰明胶 │ 限休克抢救 │ 限休克预防及抢救使用 │
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│36│919 │重组人(牛)碱│ 限工伤保险 │ 限角膜损伤及工伤保险 │
│ │ │性成纤维细胞│ │ │
│ │ │ 生长因子 │ │ │
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│37│★(8│重组人表皮生│ 限工伤保险 │ 限角膜损伤及工伤保险 │
│ │92) │ 长因子 │ │ │
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│ │中成│ │ │ │
│ │ 药 │ │ │ │
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│1 │132 │ 参麦注射液 │ 限急症、重症用药 │ 限急症、重症及心脑血管疾病 │
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│2 │133 │ 生脉注射液 │ 限急症、重症用药 │ 限急症、重症及心脑血管疾病 │
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│3 │598 │ 艾迪注射液 │ 限肝癌、肺癌 │ 限消化系统肿瘤、肺癌 │
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│4 │608 │ 槐耳颗粒 │ 限肝癌 │ 限肝癌、肺癌 │
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