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举报人： 电话： 住址：
被举报单位： 举报方式：
接待人： 时间：
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举报内容摘要
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处理意见：
传染病管理监督员签字（证号）
年 月 日
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表１１、 传染病监督管理立案报告
编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
案由： 案件来源：
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立案原因：
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拟处理意见：
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审批意见：
传染病监督机构领导签字
年 月 日
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处理结果：
传染病管理监督员签字（证号）
年 月 日
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表１２、 询问笔录
共 页
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询问时间： 询问地点：
被询问人姓名： 性别： 年龄：
职业： 电话：
询问人： 被询问人签字：
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问：
答：
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表１３、 传染病违法案件调查结果报告
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案由： 案发单位：
案发时间： 案发地点：
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查证核实的违法事实情况：
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拟处理意见：
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传染病管理监督员签字（证号） 传染病监督机构负责人签字
年 月 日 年 月 日
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表１４、 传染病监督管理行政处罚合议笔录
共 页 第 页
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案由： 时间：
主持人： 地点：
合议人员： 记录人：
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合议意见：
参加合议人签字：
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记录：
（接下页）
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表１５、 传染病监督管理行政处罚审批报告
传监罚审字（ ）第 号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被处罚单位： 地址： 电话：
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主要违法事实：
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处罚依据：
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处罚意见：
传染病管理监督员签字（证号）
年 月 日
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审批意见：
传染病监督机构负责人签字
传染病监督机构（公章）
年 月 日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
表１６、 传染病监督管理行政处罚决定书
传监罚字（ ）第 号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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