附件8
申报麻醉药品和精神药品原料药需求计划报送资料
一、加盖企业公章的《药品生产许可证》复印件（非药品生产企业除外）；
二、加盖企业公章的《企业法人营业执照》复印件；
三、加盖企业公章的药品注册批件（非药品生产企业提交产品证明文件）以及相应剂型GMP证书（非药品生产企业除外）复印件；
四、企业麻醉药品和精神药品管理的组织机构图（注明各部门职责以及相互关系、部门负责人）；
五、企业总平面布置图、仓储平面布置图（注明使用、储存麻醉药品和精神药品的位置）；
六、麻醉药品和精神药品生产工艺布局平面图、工艺设备平面布置图并注明相应安全管理设施（非药品生产企业除外）；
七、麻醉药品和精神药品安全管理制度文件目录。
附件9
咖啡因购用审批表
编号：
┌────┬─────┬───┬───┐
│申购单位│ │电 话 │ │
│ 名称 │ │ │ │
├────┼─────┼───┼───┤
│地 址│ │邮 编 │ │
├────┼─┬───┼───┴───┤
│法定代表│ │身份证│ │
│ 人 │ │ 号码 │ │
├────┼─┼───┼───────┤
│ 经办人 │ │身份证│ │
│ │ │ 号码 │ │
├────┴─┼───┼───────┤
│拟生产产品名│数 │ 咖啡因含量 │
│ 称 │ 量 │ │
├──────┼───┼───────┤
│ │ │ │
├──────┼───┼───────┤
│ │ │ │
├──────┼───┼─────┬─┤
│前次实际购买│ │现有库存量│ │
│时间、数量（│ │ （千克） │ │
│ 千克） │ │ │ │
├──┬───┴─┬─┴───┬─┴─┤
│前次│ 产品名称 │咖啡因用量│产品数│
│购买│ │ │ 量 │
│咖啡├─────┼─────┼───┤
│因用│ │ │ │
│于生├─────┼─────┼───┤
│产的│ │ │ │
│情况│ │ │ │
├──┴─────┼─────┴───┤
│本次申请购买数量│ │
│ （千克） │ │
├────────┴─────────┤
│地（市）药品监督管理机构审核意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （盖章）│
│ │
│ │
│ 年 月 日│
└──────────────────┘
备注：1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效；
2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。
附件10
咖啡因购用证明
┌──────┬───────────────────┐
│供应单位名称│ │
├──────┼───────────────────┤
│购用单位名称│ │
├──────┼───────────────────┤
│批准购用数量│ 万 仟 百 拾 千克 （ 千克） │
├──────┼─┬─────────────────┤
│ │ │ │
│ 经办人 │ │ │
│ 签字 │ │ │
│ │ │ │
├──────┼─┤ │
│ │ │ │
│ 负责人 │ │ │
│ 签字 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │省、自治区、直辖市药品监督管理部门│
│ │ │ 盖 章 │
│ │ │ 年 月 日 │
├──────┼─┴─────────────────┤
│ 有效期 │自 年 月 日 至 年 月 日 │
└──────┴───────────────────┘
