注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附件2：
编号：
麻醉药品、第一类精神药品
购
用
印
鉴
卡
省、自治区、直辖市卫生厅印制
二00五年十一月
医疗机构基本情况
┌──────┬──────────────────────────────┐
│医疗机构名称│ │
├──────┼──────────────────────────────┤
│医疗机构代码│ │
├──────┼─────────────────┬──────┬─────┤
│ 地 址 │ │邮政编码 │ │
├──────┼───┬───────┬─────┼──────┼─────┤
│ 电话号码 │ │ 床位数 │ │平均日门诊量│ │
├─┬──┬─┴───┼───┬───┼─────┼─┬────┼─────┤
│医│姓名│ │医疗管│姓名 │ │药│姓名 │ │
│疗├──┼─────┤理部门├───┼─────┤学├────┼─────┤
│机│签名│ │负责人│签名 │ │部│签名 │ │
│构├──┼─────┤ ├───┼─────┤门├────┼─────┤
│负│印鉴│ │ │印鉴 │ │负│印鉴 │ │
│责│ │ │ │ │ │责│ │ │
│人│ │ │ │ │ │人│ │ │
├─┴──┴─────┴───┴───┴─────┼─┴────┼─────┤
│药学部门负责人于 年 月毕业于 │ 现职称 │ │
├─┬──┬───────┬───────────┴──────┴─────┤
│采│姓名│ │身份证号码 │
│购├──┼───────┤□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
│人│签名│ │ │
│员├──┼───────┤ │
│ │印鉴│ │ │
├─┼──┴───────┴────────────────────────┤
│医│ │
│疗│ │
│机│ │
│构│ │
│公│ │
│章│ 年 月 日 │
└─┴───────────────────────────────────┘
