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│用汇单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│帐号│　　　　　　│
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│用汇币别金额│大写│　　　　　　　　　　　　　　│小写│　　　　　　│
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│外汇用途│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│拟付汇日期│　　　　　　　│买汇人民币支付形式│　　　　　　　　　　│
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│用汇性质　│　　　　　　　　所附有效凭证名称和说明　　　　　　　　　│
│　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　│1．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
│　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　│2．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
│　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　│3．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
│　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　│4．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　│
│　　　　　├────────────────────────────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│用汇单位保证以上情况及所附凭证正确无误　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│制单：　　　　　　复核：　　　　　　　用汇单位公章　　　　　　　　　│
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│以下由售汇银行填写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│折合美元　　　　　　　　　　　　　　│售汇汇率│　　　　　　　　　　│
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│初审意见：　　　　　　　│复审意见：　　　　　│审批意见：　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　签章：　　　　　　　│　　签章：　　　　　│　　签章　　　　　　│
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