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中国证监会××监管局：
由于……(原因)，根据公司股东会(或者董事会)的决议，我公司拟通过……(如受让股权、增资等)的方式参股××期货经纪有限公司，占××期货经纪公司注册资本的××％。根据《期货交易管理暂行条例》、《期货经纪公司管理办法》的规定，特申请核准本公司的期货经纪公司股东资格。
本公司承诺：申报材料真实、准确和完整，并将严格按照法律、法规和中国证监会的规章、政策办理相关手续。
申请人单位公章
年 月 日
附件二：期货经纪公司股东背景资料
填表日期：
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│ 申请人名称 │ │ 成立时间 │ │
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│ 注册资本 │ │ 净资产 │ │
├──────────────┼─────────┴───────┴────────┤
│ 经营范围 │ │
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│ 申请人的股东及其在申请人 │ │
│ 注册资本中所占比例 │ │
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│期货公司以外的其他股权投资 │ │
│(须填写投资金额及控股比例) │ │
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│ 是否曾经或者正涉及诉讼? │ │
│如是，请详细填写诉讼的事由，│ │
│ 诉讼对方的名称、诉讼结果 │ │
├──────────────┼──────────────────────────┤
│ 是否存在逃废债务的行为? │ │
│ 如是，请说明详细情况 │ │
├──────────────┼──────────────────────────┤
│是否存在到期未偿还的债务? │ │
│如是，请说明详细情况 │ │
├──────────────┼──────────────────────────┤
│是否曾经从事期货业务或者拥 │ │
│有期货交易所的席位?如是， │ │
│请详细说明情况 │ │
├──────────────┼──────────────────────────┤
│是否曾经因从事证券或者期货 │ │
│业务受证监会或者其他有关部 │ │
│门的调查或者处罚?如是，请 │ │
│详细说明有关部门的名称、调 │ │
│查事由及处罚结果 │ │
├──────────────┼──────────────────────────┤
│申请人的自然人控股股东、法 │ │
│定代表人和总经理是否存在 │ │
│《公司法》第五十七条规定的情│ │
│形；如是，请说明详细情况 │ │
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│ 前两年度的税后利润 │ │ │
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│ │
│ │
│ 申请人及其法定代表人承诺 │
│ │
│ 兹保证上述内容真实、准确、完整，与申报材料一致，并承担与保证相对应的法律责任。│
│ │
│ 申请人的法定代表人(签字)： │
│ 申请人 (盖章)： │
│ 年 月 日 │
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