地址：北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码：100029
联系电话：（010）64973361、64941337、64941276
传真：（010）64986090、64946128
网址：www.chinasafety.gov.cn（国家安全生产监督管理总局）
www.chinasafety.ac.cn（中国安全生产科学研究院）
E-mail：la@chinasafety.ac.cn
一、基本情况表
┌─────┬───────────────────────────┐
│申请单位名│ │
│称 │ │
├─────┼──────┬─────────────┬──────┤
│法定代表人│ │ 职务 │ │
├─────┼──────┼─────────────┼──────┤
│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
├─────┼──────┼─────────────┼──────┤
│营业执照注│ │ 营业执照注册日期 │ │
│ 册号 │ │ │ │
├─────┼──────┼─────────────┼──────┤
│注册资金（│ │注册商标 │ │
│万元） │ │ │ │
├─────┼──────┼─────────────┼──────┤
│ 经济性质 │ │ 邮政编码 │ │
├─────┼──────┴─────────────┴──────┤
│电子邮件地│ │
│ 址 │ │
├─────┼───────────────────────────┤
│ 注册地址 │ │
├─────┼───────────────────────────┤
│ 生产地址 │ │
├─────┴─┬────────────┬────────────┤
│ 产品名称 │型号规格 │ 标准编号 │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │
├───────┼────────────┴────────────┤
│ 法人单位名称 │ │
├───────┼─────────────────────────┤
│ │ │
│法人单位签署意│ │
│ 见 │年 月 日（盖章） │
│ │ │
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│法人营业执照注│ │联系电话 │ │
│册号 │ │ │ │
├───────┼──┬───┴─┬─────┴─┬───┬────┤
│法定代表人姓名│ │经济性质 │ │注册资│ │
│ │ │ │ │金 │ │
└───────┴──┴─────┴───────┴───┴────┘
