附件4：
顺序号--------------------------
地质灾害治理工程监理单位资质申请表
申请等级------------------ 单位原有资质等级------------------
申请单位------------------（盖章）
法定代表人----------------（盖章）
填报日期------------------
中华人民共和国国土资源部制
表一：
基本情况
┌─────┬──────────────┬───────┬────┐
│ 单位名称 │ │成立时间 │ │
├─────┼──────────────┼───────┼────┤
│ 法人性质 │ │注册资金或开 │ │
│ │ │办资金 │ │
├─────┴──┬───────────┴───────┴────┤
│ 主管单位名称 │ │
├────────┼────┬──────┬───────┬────┤
│ 法定人代表人 │姓名 │ │职务/ 职称 │ │
├────────┼────┼──────┼───────┼────┤
│ 技术负责人 │姓名 │ │职务/ 职称 │ │
├────────┼────┼──────┼───────┼────┤
│ 单位地址 │ │ │ │ │
├────────┼────┼──────┼───────┼────┤
│ 联系电话 │ │ │ │ │
├──┬─────┴────┴──────┴───────┴────┤
│ │单位成立于 年，现有在职职工总数人，其中地质灾害治理工程监理│
│单位│技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %│
│ │。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程监理项目 │
│简介│项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具 │
│ │备完善的安全和质量管理体系，┉┉ │
├──┼──┬────────────┬───────┬──────┤
│ │专业│高级职称 │中级职称 │初级职称 │
│ │名称│ │ │及以下 │
│ 技 ├──┼────────────┼───────┼──────┤
│ 术 │地质│ │ │ │
│ 人 │灾害│ │ │ │
│ 员 │治理│ │ │ │
│ │工程│ │ │ │
│ │监理│ │ │ │
│ │技术│ │ │ │
│ │人员│ │ │ │
└──┴──┴────────────┴───────┴──────┘
表二：
单位在职地质灾害治理工程监理技术人员简况
┌──┬───┬─────┬───┬────┬────┬────┬────────┐
│序号│姓 名 │身份证号码│专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───┼─────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴───┴─────┴───┴────┴────┴────┴────────┘
