附件3：
顺序号-----------------------
地质灾害治理工程施工单位资质
申请表-----------------------
申请等级--------------------- 单位原有资质等级---------------
申请单位---------------（盖章）
法定代表人-------------（盖章）
填报日期---------------
中华人民共和国国土资源部制
表一：
基本情况
┌──────┬─────────┬───────┬───┐
│ 单位名称 │ │ 成立时间 │ │
├──────┼─────────┼───────┼───┤
│ 法人性质 │ │注册资金或开办│ │
│ │ │ 资金 │ │
├──────┴─┬───────┴───────┴───┤
│ 主管单位名称 │ │
├────────┼──┬────┬───────┬───┤
│ 法定人代表人 │姓名│ │ 职务/职称 │ │
├────────┼──┼────┼───────┼───┤
│ 技术负责人 │姓名│ │ 职务/职称 │ │
├────────┼──┼────┼───────┼───┤
│ 单位地址 │ │ │ │ │
├────────┼──┼────┼───────┼───┤
│ 联系电话 │ │ │ │ │
├──┬─────┴──┴────┴───────┴───┤
│ │单位成立于 年，现有在职职工总数 人，有各类技术人 │
│单位│员 人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算 │
│ │专业技术人员总数 人，项目经理、施工员、安全员、质 │
│简介│检员等管理人员 人。技术人员中，外聘人员 人，占技│
│ │术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地│
│ │质灾害治理工程施工项目 项，其中质量优良的 项，质量│
│ │良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理│
│ │工程施工的钻探设备 台（套），测量设备 台（套），测│
│ │试设备 台（套），质量检测设备 台（套），单位还具备│
│ │┉┉等与地质灾害治理工程施工配套的设备 台（套）。 │
│ │单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉ │
│ │ │
├──┼───┬────┬────┬───────┬───┤
│ 技 │专业名│高级职称│中级职称│初级职称及以下│小 计 │
│ 术 │ 称 │ │ │ │ │
│ 人 ├───┼────┼────┼───────┼───┤
│ 员 │工程地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼────┼────┼───────┼───┤
│ │水文地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼────┼────┼───────┼───┤
│ │环境地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼────┼────┼───────┼───┤
│ │岩土工│ │ │ │ │
│ │ 程 │ │ │ │ │
│ ├───┼────┼────┼───────┼───┤
│ │ 其他 │ │ │ │ │
├──┴───┼────┼────┼───────┼───┤
│ 总 计 │ │ │ │ │
└──────┴────┴────┴───────┴───┘
表二：
单位在职专业技术人员简况
┌──┬──┬─────┬──┬────┬────┬────┬────────┐
│序号│姓名│身份证号码│专业│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │职称│ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
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│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼─────┼──┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ … │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴─────┴──┴────┴────┴────┴────────┘
