填表人： 填报日期： 年 月 日
附件：
互联网药品交易服务证书
编号：
互联网药品交易服务项目变更申请表
申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
网站名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受理机关：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
审查机关：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
国家食品药品监督管理局制
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│ │变更前 │变更后 │
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│ 提供互联网药品交易服务的单位名称 │ │ │
│ │ │ │
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│ 提供互联网药品交易服务的单位地址 │ │ │
│ │ │ │
├──────────────────────┼─────┼────┤
│ 互联网药品交易服务网站名称 │ │ │
│ │ │ │
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│网站服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）│ │ │
│ │ │ │
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│提供互联网药品交易服务企业的法定代表人 │ │ │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ 网站栏目的设置 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│ │ │
│ │（受理意见） │
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│ │ │
│ 食品药品监督管理部门意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （加盖公章） │
│ │ │
│ │ 年 │
│ │ 月 日 │
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│ │（审核意见） │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 食品药品监督管理部门意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │盖公章） │
│ │ 年 月 日 │
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填表人： 填报日期： 年 月 日
