国家环境保护总局化学品登记中心印制
附件三：
有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表
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│Ⅰ申请单位信息 │
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│1.申请单位名称 │
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│（单位公章） │
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│2.申请单位地址 │
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│3.申请单位组织机构代码 │
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│4.申请单位海关代码 │
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│5.申请登记代表姓名及职务 │
│ │
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│6.申请登记代表签名 │
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│7.联系人 │
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│（1）姓名 │（2）电话 │
│ │ │
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│（3）传真 │（4）电子邮件 │
│ │ │
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│（5）通信地址及邮政编码 │
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│8.申请日期 │
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│9.备注 │
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│Ⅱ出口信息 │
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│1.化学名称（国际纯化学及应用化学联合会化学品名） │
│ 中文化学名 │
│ 英文化学名 │
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│2.商品名称（□纯物质 □制剂，若为制剂，注明产品剂型） │
│ 中文商品名 │
│ 英文商品名 │
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│3.其他名称 │
│ 中文其他名 │
│ 英文其他名 │
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│4.美国化学文摘社（CAS）登记号 │
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│5.纯度（%） │6.商品编码 │
│ │ │
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│7.出口数量 │8.出口用途 │
│ │ │
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│9.包装方式 │10.出口报关口岸及关区代码 │
│ │ │
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│11.最终目的国（地区） │12.贸易方式 │
│ │ │
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│13.合同对方名称 │14.合同号 │
│ │ │
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│15.发货单位名称 │
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│16.发货单位组织机构代码 │17.发货单位海关代码 │
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│Ⅲ审查意见（申请人请勿填写） │
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│初审意见： │
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│ 签章│
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│ 日期│
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│初审单位： │
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│申请号： │
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│放行通知单号： │
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