县（市、区、旗） 乡（镇） 填表日期： 年 月 日 填表人签字： 页：
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│编│姓│性│年│被│被│暴露│伤│门│抗│疫苗│接种日期 │ 伤人动物 │备│
│号│名│别│龄│伤│伤│部位│口│诊│血│种类├─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤注│
│ │ │ │（│地│日│及分│自│伤│清│、批│D0│D3│D7│D1│D2│加│名│类│免│转│ │
│ │ │ │岁│点│期│ 级 │行│口│ │号、│ │ │ │4 │8 │强│称│别│疫│归│ │
│ │ │ │）│ │ │ │处│处│ │厂家│ │ │ │ │ │ │ │ │史│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │理│理│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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填表说明： 1．暴露分级分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。
2．伤人动物种类：可分为疯动物、可疑疯动物、正常动物（家养、无主动物、野生动物）、不知道等
