2.6 伤口处理：□1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理
2.6.1 处理时间： 年 月 日 时
2.6.2 处理单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
2.6.3 处理方式（可多选）：
□1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其他
3、预防注射
3.1 暴露免疫史：□1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2无
3.2 暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）
3.2.1 种类：□1免疫球蛋白 □2抗血清
3.2.2 注射时间： 年 月 日
3.2.3 注射剂量：
3.2.4 有无过敏：□1有（过敏表现： ） □2无
3.3 暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）
3.3.1 注射单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾
3.3.3 首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：□1剂 □2剂
3.3.4 免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他
3.3.5 疫苗注射 针次，如未全程，原因：
3.3.6 是否加强注射：□1是（加强针次： 针）， □2否
3.3.7 疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 日
4、临床资料
4.1 发病时间： 年 月 日
4.2 死亡时间： 年 月 日
4.3 诊断单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
4.4 发病临床症状（可多选）：□1烦躁 □2恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常
5、实验室检测
5.1 采样时间： 年 月 日
5.2 标本种类：□1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □4鼻咽洗液
5.3 检测项目：□1病原检测 □2核酸检测
5.4 检测结果：□1阳性 □2阴性
6、伤人动物情况
6.1 动物种类：□1狗 □2猫 □3其它
6.2 伤人动物来源：□1自家养 □2邻居养 □3流浪动物 □4野生动物 □5其它
6.3 若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期： 年 月 日），□2否
6.4 动物伤人原因：□1主动袭击 □2自卫伤人 □3嘻逗 □4其他
6.5 是否同时咬伤多人：□1是，□2否
6.6 伤人后：□1如常（转至7） □2打死 □3失踪 □4病死 □5宰杀 □6其他
6.6.1 死亡时间： 年 月 日
6.6.2 动物死后处理方式：
□1焚烧 □2深埋 □3出售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □7其它
7、如为一犬伤多人
7.1 共伤 人
7.2 本例为第 例次
7.3 共死亡_____人
被调查人与患者关系： 调查人签名：
调查人单位： 调查日期： 年 月 日
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